В последние годы значительно обострилась актуальная для медицины, врачей, среднего медицинского персонала и особенно для пациентов проблема качества оказания медицинской помощи. Она вышла за медицинские рамки и приобрела большое общественное и правовое значение, ей уделено значительное место в новом базовом Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации». О достижениях и несовершенстве здравоохранения современной России написано много, но в основном это касается либо глобальных проблем организации и качества медицинской помощи, либо отдельных недостатков (недоступности, распространения платности), либо дефектов профессиональной деятельности медицинского персонала. 

       Занимаясь более 40 лет лечением больных и, продолжая это делать на пенсии, я впервые попала в стационар и, по выражению автора повести о заболевшем враче «Перелом» И.Грековой, став «по другую сторону преграды», увидела весь процесс и медицинский персонал по-новому. Объединив психологические, медицинские, человеческие качества врача и больного, я невольно стала замечать досадные «мелочи», мешающие общему делу, устранив которые было бы комфортнее и проще обеим сторонам, и дешевле обществу. Кстати, в роли больного врачу труднее, чем больным, не знающим и не понимающим происходящего, а надежда, что незнакомые медики будут более внимательны к своему коллеге, погасла с первых дней. Особенность этих записок в почти документальной точности замеченных, относительно легко устранимых  недостатков.

     Но всё по порядку.  К стационарному плановому лечению я готовилась  заранее. Простояла на приеме в территориальной поликлинике, где участковый врач после консультации с кардиологом выдала направление на стацлечение, которое надо было заверить у главного врача поликлиники. Останавливаться на удивительном несовершенстве организации, бюрократии и дефектах участковой медицины,  а также её малых возможностях, что требует большего внимания, не буду. Но приведу один пример. Незадолго до поступления в стационар, в заметно тяжелом состоянии я заняла очередь к терапевту, так как единственный кардиолог этой поликлиники отсутствовал. Через полчаса, когда передо мной оставалось 6 человек, увидев, что в соседнем терапевтическом кабинете, нет пациентов, зашла, представилась и попросила принять, так как плохо себя чувствую. Это не возымело действия, и мне было сказано, что принимают в другом кабинете а, услышав, что там очередь: врач ответила: «придется постоять, ничего не случится». 

    Пройдя многочисленные обследования в областном диагностическом центре, где приятно удивилась четкой современной организацией работы с акцентом на уважение к пациенту, я надеялась ускорить и облегчить поступление в стационар, Несмотря на это, двух-трёхдневной давности медицинские документы этого авторитетного специализированного учреждения не были приняты при оформлении в стационар. И мне пришлось, уже после оформления амбулаторной карты, в течение почти трёх часов проходить изнурительную процедуру обследований в поликлинике этого стационара, в коридоре которого сидело и стояло множество больных, в основном приехавших в областной центр из районов. Такие толпы измученных неулыбчивых людей в очередях я видела даже в годы той страшной Отечественной войны, ещё в детстве. Состояние моё резко ухудшилось, но прежде чем уйти из поликлиники, я должна была подписать документы у её главного врача, однако там тоже оказалась очередь. Измученная ожиданием женщина встала на моем пути  и, не обращая внимания на моё объяснение: «Я врач, мне только подписать», жестко отрезала: «здесь все равны, как на кладбище». Дождавшись подписи, я двинулась дальше выполнять требования больничной бюрократии. Затем заверила документы у зам. главного врача всей больницы (чуть не оговорилась, «всея Руси»), потом простояла в регистратуре приемного отделения, где  мне оформили стационарную карту.  Наконец, путь в отделение свободен!

      Выйдя, я села на скамейку,  отдышаться и успокоиться  с чувством облегчения, что  всё позади. Ведь я была свидетелем, как к ужасу больного или сопровождающего родственника, отклонялись документы, в связи с тем, что по чьей-то невнимательности на месте, не доставало действительно обязательных анализов крови на СПИД или RW, флюорограммы или пенсионного страхового свидетельства. С другой стороны, меня одолевала досада: кто это придумал, эти совершенно ненужные преграды на пути поступления больных, ведь без этого прекрасно обходятся все другие больницы в нашем городе. Одолевали и другие вопросы: почему результаты специально проведенных обследований, выполненные в медицинском центре того же ведомства и уровня, проигнорированы, а не использованы, чтобы не тратить средства и время заново, повторяя те же результаты, которые не могут изменяться в 3-4 дня. Ведь это создаёт трудности лечебному учреждению, раздражают и ухудшают состояние  поступающих больных.

     Излишнее дублирование подчас дорогостоящих анализов и исследований далеко не всегда является необходимым для решения медицинской проблемы. Часто это требуется формально для оформления медкарты при поступлении или выписке, получения квоты и т.д., что можно было бы избежать, используя уже имеющиеся результаты. Проведенные за две недели 6 электрокардиограмм, по три ультразвуковых исследований сердца и сосудов, органов брюшной полости – не выявляли ничего нового. Удивительны и неоправданные консультации специалистов. Например, не в целях диспансеризации, а для решения проблем, связанных с болезнью сердца, меня направляли на обследование к стоматологу, ЛОР-врачу, гинекологу, гастроэнтерологу. Ни в каких клиниках европейских стран, Израиле или США такую расточительность без пользы для самого больного, не позволят. И это в стране, где на здравоохранение, выделено всего 3,7% ВВП, то есть в 2 раза меньше, чем в Европейских странах и втрое меньше, чем в США. По данным ВОЗ, Россия по эффективности здравоохранения занимает 120 место, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 тысяч населения в  РФ в 4 с лишним раза выше, чем странах ЕС.  

      В связи с этим мне вспомнилось, как недавно две мои подруги оперировались по поводу замены хрусталика в связи с развившейся катарактой. Обе они врачи высшей категории, имели право на квоту, одна из них начала добиваться раньше. Её проконсультировал офтальмолог клиники областной больницы и направил на обследование и сбор документов в территориальную поликлинику. Три недели ежедневно она стояла к участковому терапевту, чтобы получить направление к соответствующему специалисту (такое странное правило этой поликлиники), сдавала кровь, мочу на разные виды исследований. Сложность была в том, что по предложенным условиям справка о результатах лабораторных исследований не должна была превышать семи дней до сдачи документов в клинику. Наконец, мытарства  закончились, собранный пакет документов она доставила… и получила направление на повторение пройденного, теперь в поликлинике самой больницы, где планировалась операция. Измученная подруга была на грани того, чтобы отказаться от операции и остаться с катарактой, но выдержала всё, и принесла разбухший пакет в приемное отделение, где узнала, что все документы нужно ксерокопировать в двух экземплярах, а, кроме того, надо представить 40 чистых листов бумаги. К счастью, у неё с собой были деньги, и эти проблемы были решены на месте. Вот теперь было всё готово, правда, не для операции, а только  для направления документов в министерство здравоохранения для получения квоты. Оставалось ждать звонка о прибытии выделенной квоты в клинику. Долгожданный звонок раздался на 35 день и всё это время она делилась с подругой о своих мытарствах, о том, как неожиданно возникали трудности на пути получения очередной справки, о том, что ей врачу непонятно, зачем нужно большинство обследований и анализов. Наконец, всё закончилось, её положили в стационар, и десятиминутная операция прошла успешно, а  через 5 дней она выписалась.  

       Переживая  за подругу, другая врач выяснила, что в Ростове есть негосударственные  лечебные учреждения и коммерческие отделения в государственных, в которых подобные операции проводятся не менее успешно, правда за немалую плату, зато без волокиты. Она приняла решение пожалеть себя, а не деньги, договорилась по телефону о консультации в одной из больниц. В тот же день у ней взяли кровь на анализ, а через день успешно прооперировали и через час разрешили уехать домой, правда с условием контрольного обследования. Отдаленные результаты показали, что в обоих случаях результат был  одинаково положительный. Убеждена, что в подобных случаях начинать лечение можно, упростив диагностику до необходимых для конкретного больного обследований. Медицинская помощь будет в разы дешевле, высвободятся медицинские работники для оказания более сложной медицинской помощи и, наконец,  в соответствии со статьей 6 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» будет соблюден приоритет интересов пациента.

     Хочу подчеркнуть, что и больница, и отделение, в которое я поступила, – на хорошем счету в области. В приемной своего однокашника, а ныне руководителя крупного отделения, я, прежде равная с ним, мысленно исключила себя из благородного сословия врачей и перевелась в зависимое положение больной. Этому способствовало его тёплая беседа со мной, но уже как с гостем неравным, а с больной, каких много в его отделении. В палате в ожидании лечащего врача, я еще более ощутила новое для себя состояние с новыми  мыслями и тревогами, отбросившими все  прежние  заботы. 

     Палата у меня оказалась хорошая, с туалетом, совмещенным с душевой кабинкой, с рациональной удобной мебелью, холодильником, телевизором (правда, с одним работающим каналом), чистым бельем и занавесями на окнах. Всё это приводило в восхищение больных, поступивших из районов области, где ничего подобного не было. Вместе с тем кое-что, в отличие от европейских клиник, носило особенности российской действительности. На стене висело объявление: «В связи с участившимися случаями краж, администрация не несет ответственности за несданные  материальные ценности (деньги, мобильные телефоны) на время пребывания больного в реанимации». Каждое из единиц белья (покрывало, пододеяльник, байковое одеяло, простыни, наволочки) имели по три чёрных штампа с прямоугольниками, внутри которых был проставлен номер, название больницы и год, название ГБУ, которому принадлежит белье. На цветном одеяле и покрывале штампы проставлены на пришитой нитками лоскуте белой ткани. Помимо абажура, на потолке, на двух стенах висело по два светильника, но лампочки вкручены только в одном. Монтер пояснил: воруют, к тому же второй и не нужен».  Однако позже, я отметила,  что никто из медперсонала не мог вспомнить случай какой-либо пропажи, так что, представляется, – это дань далекому прошлому, от демонстрации которого можно было бы избавиться.

      Понравились медицинские сестры: впервые на себе ощутила близость их к больному, внимание, отзывчивость, профессионализм, деликатное обращение, нередко с уместным юмором. Действительно оправдано первоначальное название: «сестра милосердия».  Их старание сглаживало  случаи отдельных неудач при проведении процедур.   

     Иное дело – врачи. Невольно сравнивая свое поколение в первые годы работы, я отметила, что мы были менее уверены, но прилагали большее старание, теплоту и желание угодить больному. Удивительно, но обычно, входя в палату, врач, не здороваясь, обращался только к своему больному, с которым разговор, как и обследование, были крайне короткими. Остальные для него не существовали. Удивил стандартный, во многом формальный быстрый (не более 3-5 минут) подход врача к осмотру своего больного, в котором не оставалось места психотерапевтической части общения. Вопреки требованиям медицинского права, почти никакой информации больному о результатах его обследования, лечения, о перспективах. Создавалось впечатление, что врач либо не придает значения дальнейшим своим действиям, либо сам их не знает. В первый день моего поступления я была свидетелем потрясающего разговора между моей соседкой по койке со своим лечащим врачом, которому она рассказывала, как попала в неловкое положение, от которого до сих пор не может придти в себя. Накануне ей выделили место в палате, при ней, перестелив постель, а через час сюда на каталке привезли женщину из реанимации, где после операции она провела ночь и та в растерянности увидела, что её койка занята. Ей быстро нашли место в соседней палате, куда вслед перенесли вещи. Услышав это, врач «успокоил» свою больную, объяснив, что в реанимации больные, после полученных  осложнений могут оставаться по нескольку суток, а бывает, что оттуда и не возвращаются в палату, попадая в морг. «Не оставлять же за ними койку», - подытожил свою аргументацию врач. Можно себе представить, что стоила нам, которым ещё предстояло сутки провести в реанимационном отделении, это объяснение врача.  

      Непродуманное с точки зрения реакции больного известие о различных назначениях.  Возникает она для больного внезапно, и выполнять его надо быстро, как это делается при подаче команды в пенитенциарном заведении охранником заключенному, чтобы не успевал придумать что-то противоправное. Но здесь спешка неоправданна и иногда приводит к необъяснимым неудобствам. Обычно это касается консультаций специалистов, диагностических обследований в кабинетах и лабораториях, расположенных в других отделениях, в отдаленных корпусах, связанных с нашим подземным переходом. Характерный пример. Расслабилась после капельницы, читаю лёжа на кровати, в это время вбегает милая девочка, уточняет фамилию и предлагает следовать за ней. Выхожу, едва поправив прическу, догоняю, она на ходу вручает мне историю болезни и, дойдя до лифта, говорит, что надо спуститься в подвал, пройти до поликлиники, подняться на второй этаж, в кабинет функциональной диагностики. Спустилась и впервые оказалась в неуютном подвальном переходе. Прохладно, появилась неуверенность, хорошо было бы спросить, куда двигаться и где свернуть к поликлинике, да некого. Иду прямо, у первого поворота  надпись, но не захватила в спешке очки, чтобы прочесть, затем подъём. Иду по скользкому кафельному полу, который с трудом медленно преодолевала женщина с больными ногами. Помогла, вместе поднялись на второй этаж, нашли кабинет.  Оказывается, это кабинет ЭКГ, которую я дважды проходила за день до поступления в поликлинике и два дня назад, в этом же кабинете. Непонятно, зачем опять нужна электрокардиограмма. Дошла очередь, и первая встреча началась с замечания, что не взяла полотенце, о котором меня в спешке не предупредили. Никто не пытается посочувствовать и помочь решить «проблему». Пришлось на кушетку подстелить рубашку, а смазку вытереть носовым платком. Кстати, полотенце, в отличие от постельного белья, почему-то больным не выдается.

        На следующий день, также внезапно, меня направили в главный корпус больницы, как оказалось, на эхографию и ультразвуковое исследование сосудов, которые я заранее выполнила и представила при поступлении. Получив разъяснение, что по подвалу теперь надо пройти до надписи «выход» и свернуть к лифту, я, тем не менее, проскочила этот ориентир. Как оказалось, надпись на наружных сторонах двустворчатой двери я не заметила, так как двери были открыты, и она оказалась внутри. Иду по указателям, но стрелки на стенах закончились, и я долго шла по безлюдному, слабо освещенному подвалу с низким потолком и трубами вдоль стен. Поняв, что заблудилась, мне стало страшно, и я вернулась. В конце концов вышла к выходу, но, как потом оказалось, не к тому, поднялась на лифте на второй этаж. Увидев пожилую медсестру, назвала свое отделение и тут выяснилось, что это совсем другой корпус. Я призналась, что заблудилась, и эта добрая женщина вошла со мной в лифт и по подвалу довела меня в нужное отделение. Наконец, я в кабинете УЗИ, где меня опять отругали, что не взяла полотенце, о котором не предупреждали. А я не подумала об этом, так как незадолго до этого в областном диагностическом центре, эта задача решалась в самом кабинете с помощью бумажных салфеток. Потом, когда я легла на кушетку, врач раздраженно потребовала протянуть ноги, согнутые в коленях, а в процессе обследования, хлопнув ладонью по заднице, рявкнула (самое подходящее слова для её тона): «убери чемодан». Одеваясь, я не выдержала, сказала, что сама врач, имею почетные звания, но за много лет медицинской работы не встречала такого хамства. Это подействовало: врач и, особенно её помощница, как-то косвенно извинились. Врач по-свойски оправдала такое поведение большой нагрузкой и бестолковыми больными, которые ей досаждают. На просьбу дать салфетку, чтобы вытереть тело после обильной смазки, пожаловалась, что их не снабжают, надеясь, что больные сами придут с полотенцем, кстати, более нужном для прямого назначения. Впоследствии я не раз сталкивалась с тем, что такой мелочи, как бумажные салфетки, кабинеты такой солидной больницы не имеют. Вернувшись в отделение, я упрекнула постовую медсестру, что опять не предупредила о том, что нужно иметь при себе полотенце. На что та, полистав историю болезни, нашла листочек бумаги, на котором были написаны: характер исследования, номер кабинета и предупреждение взять полотенце. На этот раз одна медсестра не забыла всё указать, но другая не догадалась сказать, где искать подсказку.

       Кстати, из рассказов больных я слышала, что и с ними случались недоразумения в подвальном переходе. А всего-то заботливым медицинским сестрам надо было без суматохи, понятнее разъяснять больным путь, ибо им, неоднократно перемещающимся в подвале невдомек, что с непривычки, особенно пожилым людям, не всегда понятно сказанное скороговоркой. Но главное - в подвале перед каждым поворотом к потолку (как это делается в уличных переходах в отношении реклам) прикрепить  броскую надпись. Например: «Направо поликлиника, к сосудистому отделению - прямо»  или: «Внимание, вход в Главный корпус, направо». Есть и другие возможности заблудиться в казалось бы, понятном подвале. Например, мне сказали, что надо выйти к лифту и подняться на 3 этаж. Дойдя до отворота, вижу надпись «Лифт», вхожу и нажимаю на кнопку 3, выхожу и тут же слышу брань. Оказывается, это специальный лифт пищеблока. Возвращаюсь обратно, внимательно смотрю и вижу на двери лифта одно слово: «Лифт», а надо было бы написать «лифт пищеблока» и не было недоразумений. Как легко и недорого упростить жизнь пациента в новых для него условиях!  

      На фоне главной цели другие больные, прибывшие из отдаленных районов области, где всё значительно хуже,  ничего замечали. Однако мне казалось, что если устранить эти мелочи, не было бы раздражения у врача и пациента. Позже я пыталась объяснить приведенное выше поведение врача симптомом впервые описанным японцами, как признак всякой профессиональной болезни – «намари».  Ещё в СССР по отношению к врачу оно было названо «отравлением людьми» и описанно акад. Янушкевичусом, а позже другими авторами под названием «эмоциональный паралич» или «выгорание». Это когда у медика  при частом общении с больными, возникает к ним неприязнь, что выражается в раздражительности и грубости. К счастью, такая реакция медицинского работника  выплескивается на пациента далеко не у всех, да и выражена по разному, в зависимости от личных качеств медика, его профессионализма и воспитания. Впервые в приведенный выше Федеральный закон (статья 92) введен персонифицированный учет о медицинском работнике, что, возможно, позволит использовать эти сведения при выборе лечащего врача. Однако эти сведения не предусматривают его психологическую особенность, степень его бескорыстности и сострадания пациенту. 

    Итак, мои наблюдения позволили сделать вывод, что практическая медицина может быть значительно проще и дешевле, чем в условиях бюрократических препон, создаваемых под влиянием требований страховой медицины, с её 1100 стандартами, разработанными для каждого заболевания (правда, юридически оформлены менее 500) и  часто с лишними критериями, которые из рекомендательных стали обязательными. И хотя это предполагает повышение качества медицинской помощи и конкретизацию её контроля, возникший перебор явно усложняет работу медиков и значительно повышает затраты на здравоохранение. Кроме того, стандарты сковывают мысли врача, он не может от них отступать, боясь не выполнить тот объем критериев, который в них заложен. Исследователи просчитали, что проблема качества только на 15% обусловлена индивидуальным нарушениями, на 85% являются результатом дефектов самой системы организации медицинской помощи. Квалифицированный, думающий, инициативный врач, которых становится всё меньше, мог бы обойтись без отдельных критериев, включенных в стандарт, беря ответственность на себя. Но беда в том, что именно количество использованных критериев стандартов берут за основу результатов проверки страховые кампании, накладывая в случаях недовыполнения, денежные санкции на и без того небогатые лечебные учреждения. В основу современного врачевания берется не обоснованность профессиональных действий врача, а формальное выполнение Приказов МЗ и ФФ ОМС, которые повышают роль страховых компаний, считая их защитниками интересов пациентов.

   Известна ещё одна проблема нашего здравоохранения, это – коррупция, которая по данным опроса населения, охватывает 58% врачей. Однако в отделении, где я проходила лечение, её явно не было, и с каким–либо вымогательством мне сталкиваться не пришлось. Тем не менее, некоторое неудобство пациенты ощущали, постоянно обдумывая как отблагодарить врачей или медицинских сестер за их внимание и хорошо выполненные процедуры. Интеллигентных пациентов деликатное и уместное вознаграждение беспокоило подчас больше самой болезни. Казалось, если уж рыночные отношения, вопреки бесплатному государственному здравоохранению, овладели медициной, то понятней и спокойней для больного, желающего отблагодарить медиков за свое исцеление, был  бы примерный прейскурант цен на оплату проведенных процедур.

   Итак, наряду с общими высокотехнологичными и специализированными  достижениями медицины, не менее важны для больного рациональное и качественное  применение всего того, что нужно каждому конкретному больному в условиях благоприятного психологического климата.

     Чего искренне  желаю всем практикующим коллегам.