Вместо введения

Все прогрессы – реакционны,
Если рушится человек.
А.Вознесенский

В последнее время, наряду с разрастанием проблемы врачебных ошибок и профессиональных правонарушений медицинских работников, в средствах массовых информаций широко поднимается роль судебно-медицинской экспертизы в решении следственных и судебных решений. Действительно, обнаруживается много дефектных экспертиз и, в том числе иногда, увы, по причине продажности врача-эксперта. Вместе с тем, очень часто дефекты судебного медика зависят от некачественной деятельности лечащих врачей или представляемой ему медицинской документации, на основе которой, подчас без собственного обследования, выносится заключение эксперта. С другой стороны, взаимодействие эксперта со следователем, назначение им экспертизы, содержащие предварительные сведения и вопросы, им поставленные, которые должны оптимизировать действия эксперта, иногда имеют отрицательный характер. Но особенно важно последующее восприятие органами, назначившими экспертизу, её результатов, их проверка и оценка, в соответствии с УПК, которые, практически, не проводятся. Поэтому любой юрист понимает, что критика действий судмедэксперта, когда экспертиза воспринимается органами её назначившими, только как отдельный документ, без аналитического разбора исходных данных и конечного результата, подчас легко влияющего на ход расследования или судебного разбирательства, не повлечет решения вопроса надежности экспертизы. Критику строить однобоко нетрудно, но без влияния на горизонтальные и вертикальные рычаги, от которых она зависит, достичь желаемого результата невозможно. Расширяя актуальную проблему, мы считаем нужным затронуть ряд тем, без обсуждения и решения которых, экспертиза превратится из серьёзной медицинской науки в ремесло, не отвечающее своему назначению.


* * *

Начиная эту тему, хотелось бы остановиться на исключительно актуальной для последних лет теме коррупции, о которой переполнены средства массовой информации и которая коснулась правоохранительных, правоприменительных органов и судебно-медицинских экспертов. Средства массовых информаций в 2009 году в своей яростной, часто справедливой, критике перевели стрелки обвинений на судебных медиков, не утруждая себя обратить своё возмущение также на тесно связанные с результатами экспертизы правоохранительные органы, назначавшие экспертизу, но не проверяя полученное заключение и не давая им оценку, что положено в соответствии с требованиями УПК РФ.
Один из видов медицинских экспертиз, приводимых в основах законодательства «Об охране здоровья граждан», называется независимой. Подразумевается, что эксперт или члены экспертной комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой, то есть альтернативной экспертизы. Практически же, это нереально, ибо мы живем не в замкнутом обществе и работу проводим не в закрытых условиях, поэтому найти подходы к эксперту вполне возможно через лиц, с которыми он прямо или косвенно находится в какой-то зависимости. Кроме того, муниципальное учреждение, в виде Бюро СМЭ работает под руководством местного органа управления здравоохранением (Министерства здравоохранения, департамента, комитета) субъекта федерации, а это означает, что Бюро СМЭ во главе с начальником находится, хоть и не в процессуальной, но в административной (кадровой, финансовой, материальной) зависимости от руководства Министерства. Любая экспертиза имеет незаконную зависимость от самих правоохранительных органов, особенно назначивших экспертизу, которые, общаясь с экспертом, различными способами влияют на результат экспертизы. Наконец, эксперт не является исключением среди других специалистов и должностных лиц, среди которых находятся банальные взяточники. В последние годы их ряды растут.

Хочу напомнить, что по закону независимой судебная экспертиза вообще, в отличие от экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной и военно-медицинской, по сути, быть не может. В статье 53 Основ указано, что при несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы, по их заявлению, производится независимая медицинская экспертиза, предусмотренная статьями 48 и 51, то есть патолого-анатомическая (которая вообще в числе медицинских экспертиз этих же основ законодательства не значится) и военно-медицинская. Об остальных ничего не отмечается.
Но в нашей стране, кроме государственной и муниципальной, предусмотрена частная система здравоохранения. Поэтому, если одна из сторон недовольна результатами экспертизы, производство которой было в государственном учреждении, она может назначить судебно-медицинскую экспертизу в частном экспертном учреждении. В таких фирмах, случается, работают опытные специалисты, иногда имеющие два высших образования - врача с последующим, заочно полученным образованием юриста. Такие частные организации считаются независимыми. И действительно, они независимы от государственных учреждений, вплоть до самого Министерства здравоохранения, но они не в меньшей степени зависимы от других влияний. Обычно они привлекаются к проведению экспертизы только в том случае, когда стороне защиты или обвинения нужно опровергнуть или изменить результаты экспертизы. Естественно, такая экспертиза щедро оплачивается заинтересованной стороной и ставит эксперта в зависимость от оплаты конкретной экспертизы, в отличие от государственного эксперта, который за отдельную экспертизу, независимо от её результатов, денег не получает. Так кто же из них более независимый? Повторяю, в этом отношении зависимы как государственные, так негосударственные эксперты. Сдерживающим фактором профессиональной честности остаётся совесть, как личное качество индивидуума, как уважение к профессии, которая, основываясь на добытых честным путем доказательств, честно их оценивает, профессии, которой ты посвятил свою жизнь. Конечно, совесть, как когда-то сказал профессор Шаргородский, не может заменить закон, так как она есть не у всех, но, добавим, и закон не может заменить совесть, так как уж очень часто он не соблюдается. Так, что советь, нравственность - обязательное условия знания и точного беспрекословного выполнения закона. Основам законодательства, в том числе процессуальным, требованиям экспертов учат. Совсем плохо обстоит дело с воспитанием морали, в частности, основам медицинской морали, их не внедряют в головы и души врачей. Честности и принципиальности судебно-медицинского эксперта в наше прагматичное время совсем перестали уделять внимание, впрочем, как и всей воспитательной работе, которая звучит, как что-то архаичное, несовременное и сегодня невостребованное. По существу полностью отсутствует возможность отбора лучших выпускников, ибо престиж профессии упал до предела. Наконец, существовавшие ранее какие-то формы профессионального воспитания, обсуждения некачественных экспертиз, очевидно по причине нечестности и экспертов, давно и, страшно подумать, надолго, выброшены, как эфемерный метод работы с кадрами. И всё это под видом выделения «главного» – практичности и выполнения большой нагрузки эксперта. Как будто фальсификация ускоряет процесс. Но, повторяю, такая экспертиза, то есть такое исследование специалиста, абсурдно и только вредит делу. Впрочем, редкие исключения в некоторых регионах имеют место. С.Ю.Кладов и соавторы (2008) удивляются положением, когда эксперты, располагая одними и теми же данными, в 100% известных им случаев делают выводы, кардинально противоположные друг другу. Они пишут: ситуация, когда проводится судебно-медицинская экспертиза трупа с ножом в сердце, а в выводах эксперта причиной смерти является «инфаркт миокарда», уже не за горами. Возразить можно только, что такое время в какой-то степени уже наступило, и действительно, правоохранительные органы, забыв о своем предназначении и требованиях УПК, не бьют во все колокола. Нечестные эксперты, как и нечестные следователи, встречаются и в государственных экспертных учреждениях, выполняя выгодные заказы, невзирая на справедливость и необходимость установления истины. Поэтому нам кажется, дело не в системе здравоохранения, частная она или государственная, а в необходимости соблюдения нравственных и этических норм, которые надо бы более определенно и конкретно включить в правовые рамки, но главное, - наладить предусмотренный законами и ведомственными положениями контроль за экспертной деятельностью. Основанием этому являются отдельные статьи УПК и УК РФ, ведомственные Приказы, утвердившие Инструкции порядка производства судебно-медицинских экспертиз.

Врачи привыкли сетовать на обнищавшую медицину, на не заботившихся о своем здоровье неблагодарных пациентов, также как судебно-медицинские эксперты - на неосторожных, невнимательных и недисциплинированных потерпевших или агрессивных подозреваемых и обвиняемых. Последние, наряду с истинными виновниками болезни и/или травмы, нередко обвиняют самих медицинских работников в недостаточном профессионализме и в отсутствии профессиональной морали. Существовавшие в какой-то степени всегда, эти противоречия резко усугубились в последние годы, в связи с платной медициной, проникшей легально даже в экспертные учреждения, но ещё в большей степени - с потерей нравственности как профессиональной, так и общественной. Платность, введенная при проведении экспертизы по частным обвинениям, без направления правоохранительными органами существенно влияет на взаимоотношения между экспертом и потерпевшим, так же, как и в отношения врача и пациента. Кроме того, они создают возможность для шантажа.
Возможно, современный читатель поморщится: опять вместо рационализма и деловых отношений звучат рассуждения о нравственности, морали, которые студенты, стажеры и молодые специалисты, полностью лишенные профессионального воспитания, вообще воспринимают, как что-то аморфное, неконкретное, неделовое. Но следует заметить, что эти вечные понятия особенно важны именно сейчас, в связи с развитием рыночных отношений в медицине. Нравственность во все времена оставалась лучшим лекарством от конфликтов и неправедных проступков, она неизменна. Недооценка этико-деонтологических аспектов деятельности медицинских работников, неблагоприятный моральный климат во взаимоотношениях между медиками и пациентами, а не только экономические трудности, оказывают отрицательное влияние на нынешнее положение медицины. В статье 17 УПК РФ указывается, что доказательства «должны оцениваться судьёй, прокурором, следователем и лицом, производящим дознание, по своему внутреннему убеждению… руководствуясь законом и совестью (!)», что в полной мере касается и эксперта.

Основы медицинской этики, которые касаются отнюдь не только лечащих врачей, заложены при её зарождении как отрасли знаний. Еще в Древней Греции система воспитания предусматривала сочетание умственного, нравственного, эстетического и физического. Знаменитый Гален в свое учение внес гуманистическое начало в медицину. Эпоха Возрождения ознаменовалась не только великими открытиями известных медиков, как Гарвей, Везалий, Левенгук, но и важными гуманными заветами, оказывавшими влияние на воспитание многих поколений врачей, великого реформатора медицины Парaцельса, которому принадлежит известное каждому медику изречение: «Сила врача – в его сердце, величайшая основа лекарства – любовь...». Интересно, что современный взгляд на главное качество врача заложен в поговорке: «Самый ценный инструмент, которым располагает врач, находится на его плечах». Истина, по-видимому, в объединении душевной и интеллектуальной характеристики врача любой специальности.
Голландский врач Гульпиус на основе сложившегося в эпоху Возрождения гуманистического представления о враче предложил эмблему профессии – горящую свечу и девиз: «Светя другим, сгораю сам!». Это как нельзя лучше подчеркивало самопожертвование врача, который постоянно находится среди больных, потерпевших, страдающих, а иногда и умирающих людей.
Замечательный петербургский тюремный врач Ф.П. Гааз, призывал коллег: «Спешите делать добро», – и всю жизнь сам оставался верен этой заповеди, оказывая помощь осужденным, независимо от характера и степени их вины. В неоднократно приводимой цитате А.П. Чехова, начинающимися словами: «Профессия врача – это подвиг», надо бы обратить внимание на повторяющиеся требования к нравственным качествам: «Надо быть чистым нравственно, ибо профессия врача требует самоотверженности, чистоты души, чистоты помыслов».
Врач-судебно-медицинский эксперт должен помнить, что, как правило, имеет дело с людьми пострадавшими, обиженными, нуждающимися в его помощи в поисках справедливости. В основе любви к своей профессии, помогающей преодолевать трудности, лежит способность к состраданию, сочувствию к любому человеку, понимание важности своей работы. Как отметил А. Моруа, «милосердие не является непременным украшением физика или химика, но оно обязательно для врача». В 1994 году был принят этический кодекс российского врача, нарушение которого, однако, не влечет для врача никаких последствий.

Работа врача-эксперта, работающего с живыми людьми, (а не только с трупами) нередко имеет неприятные стороны. Он обязан обследовать людей, страдающих разными инфекциями, иметь дело с грязными, завшивленными или безобразно пьяными людьми; переносить запах гноя, проводить исследования кала или мочи. Статистические данные свидетельствуют судебный медик в намного чаще, чем другие врачи болеет инфекционными заболеваниями, особенно туберкулезом. Как и другие практикующие врачи, постоянно имеющие общение с пациентами, особенно те, кто не пользуется принципами медицинской этики и деонтологии, подвержен, по выражению академика Янушкевичуса, «эмоциональныму параличу» или «отравлению людьми». Он сухо обращается с пациентами, для него безразличны переживания пациента, становится раздражительным, грубым. Ростовские авторы Джуха, Панов, Хмарук отметили, что особенно психоэмоциональное выгорание наблюдается при работе экспертов с трупами на месте массовых катастроф, что приводит эмоциональному истощению, дегуманизации, цинизму.
Юрист А.Н.Савицкая заметила, что специфика медицины заключается в том, что она, с одной стороны, связана с жизнью и здоровьем человека, с другой - с личностными качествами врача. Поэтому в этой отрасли запрещается быть незнающим, неумелым, невнимательным, недобросовестным и нечестным. Нравственность и правовые нормы являются признаком надлежащего врачевания. Она отмечает, что нарушения медицинской этики и деонтологии не врачебная ошибка, а признак профессиональной непригодности.
Петербургский судебный медик профессор Г.П.Лаврентюк отметил, что вторая статья Конституции РФ гласит: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью». Их ограничение перечисляет статья 55: «…в целях защиты Конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечение обороны страны и безопасности государства». Он подчеркнул, что в строю важных приоритетов на втором месте в основном законе указана нравственность

Наукой о морали является этика, хотя в обычном употреблении она обозначает то же, что и мораль. Известно, что греческое слово ethos – этика переводится как обычай, что в древние времена и составляло принятые в обществе нравственные нормы поведения. Постепенно на основе медицинской этики возникла прикладная наука о должном профессиональном поведении. Деонтология (от греческого слова deon – долг) – наука о профессиональном долге вообще. Однако наибольшее значение и распространение эта наука имеет в области медицины, так как соблюдение принципов деонтологии имеет прямое отношение к профессиональному долгу. В деятельности судебных медиков, в их исторически сложившихся нормах поведения, во взаимоотношениях между собой, с посетителями и их родственниками, с обществом в целом, вытекающих из профессиональных задач, неизбежно возникают специфические черты.

При приёме потерпевшего, подозреваемого, обвиняемого большое значение имеет умение при сборе информации правильно беседовать. Важно не только содержание сказанного врачом, но и культура речи, отражающая уверенность и спокойствие, эмоциональность и интонацию. Бернард Шоу отмечал, что есть только один способ написать слова «да» и «нет», но 50 способов их произнести.
Всё сказанное в отношении врача касается и врача - судебно-медицинского эксперта. И всё-таки эта профессия имеет свою, особую специфику.
Эксперт должен строго придерживаться требования ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», в котором подчеркивается, что эксперт не вправе принимать поручения о производстве судебной экспертизы непосредственно от каких-либо органов или лиц, кроме руководителя экспертного учреждения. Вступать в личные контакты с участниками процесса, самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы, осуществлять экспертную деятельность в качестве негосударственного эксперта.
Итак, судебно-медицинский эксперт, как любой врач, обязан соблюдать основы медицинской этики и врачебной деонтологии, но с определенными поправками. Дело в том, что врач-эксперт, в своей деятельности является участником уголовного и гражданского судопроизводства, не относящегося ни к одной из сторон, и на него распространяются требования законодательства. Он проводит исследования и делает выводы объективно, достоверно, без учета интуиции, не получившей объективного подтверждения, как это может позволить себе лечащий врач. Его исследования проводятся в полном объеме, на научной основе, и, что особенно важно, точно зафиксированы в исследовательской части, как путем визуального описания, так и с помощью дополнительных методов исследования, иногда с участием консультанта. Каждый вывод должен быть мотивирован соответствующими объективными достаточными критериями. Наряду с доверием к пациенту, эксперт должен добыть объективные данные, подтверждающие или исключающие, предварительные сведения, в том числе представленные в медицинском документе. Это касается в полной мере и предварительных сведений, которые получает эксперт от следователя, прокурора или судьи. На собранные им доказательства, медицинские критерии и выводы, не должны влиять представленные обстоятельства.

В особенность положения судмедэксперта вносят много нового необходимость соблюдать требования, предъявляемые к эксперту Федеральным законом РФ «О государственной судебно-экспертной деятельности», а также Уголовно-процессуальным и Уголовным кодексами РФ. Поэтому всякий раз, получая постановление о назначении экспертизы, эксперт предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Между тем, в сложной работе эксперта могут быть врачебные ошибки, которые не всегда можно избежать. Неправовое понятие врачебной ошибки подразумевает правильное во всех отношениях действие врача, при отсутствии элементов умысла, небрежности и халатности. В отличие от врача эксперт помнит, что во всех случаях есть две стороны, одна из которых (обвинения или защиты) может быть недовольна его заключением, что его выводы в соответствие со статьёй 87 УПК РФ проходят проверку, а соответственно статье 88 УПК РФ - оценку доказательств. Что при необходимости (статьи 207 УПК) предусмотрена возможность дополнительной и повторной, причем группой более квалифицированных экспертов, нередко из других экспертных учреждений.
Для того чтобы лучше представить себе правовое значение качества, принципиальности и честности медицинской экспертизы, приведу пример из нашей практики.
В районное отделение судебно-медицинской экспертизы из больницы доставлен труп гр-на К. 32 лет. В направительном отношении на вскрытие указано, что на свадьбе у гр-на К., страдавшего сердечным заболеванием наступил приступ, в результате которого он доставлен в ЦРБ, где скончался. Из истории болезни ЦРБ эксперт установил, что К. доставлен в реанимационное отделение в тяжелом бессознательном состоянии машиной скорой помощи. По словам сопровождавших его лиц, пришел на свадьбу в хорошем состоянии, но там перепил и, видимо, не выдержало сердце, потерял сознание и машиной скорой помощи, доставлен в больницу. Всю ночь оказывали реанимационную помощь, но он, так и не придя в сознание к 5 часам утра, скончался. Клинический диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность, алкогольное опьянение сильной степени. При исследовании трупа в морге выявлены 7 кровоподтёков, два на лице, остальные на груди и правой руке. При внутреннем исследовании признаки общего атеросклероза сосудов. Других патологических изменений и повреждений не обнаружено. В заключение эксперта без каких-либо обоснований указано, что смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности, чему способствовало средняя степень алкогольного опьянения.
После похорон гр-на К., в районный ОВД поступило заявление матери о том, что ей рассказала жена покойного: на свадьбе возникла драка, и трое местных мужчин на глазах многих свидетелей в нетрезвом состоянии нанесли ему повреждения, в том числе ногой и стулом по голове, после чего К. потерял сознание. Драка прекратилась, все сели за стол, а К. положили на диван, чтобы проспался и отрезвел. Однако, несмотря на противодействие хозяев и участников драки, через час жена, пообещав не говорить о драке, вызвала скорую помощь. Следствием установлено, что на врачей больницы и эксперта оказывалось давление, влиятельные знакомые просили свести всё к отравлению алкоголем. Установлено также, что гр-н К. при жизни никогда не жаловался на болезнь сердца и не обращался к врачу по этому поводу. В связи с этим было вынесено постановление об эксгумации трупа и проведении повторной экспертизы, которую назначили опытным экспертам областного Бюро СМЭ. Через 2 недели после смерти при исследовании эксгумированного трупа, эксперты обратили внимание, что не вскрыт череп, хотя обычный разрез мягких тканей головы был выполнен.. Обнаружены неописанный кровоподтёк в затылочной области волосистой части головы, кровоизлияние в мягких тканях внутренней поверхности головы в теменно-затылочной области, перелом затылочной кости, переходящий на основание черепа, включая заднюю черепную ямку, внутрижелудочковое кровоизлияние головного мозга. Выводы повторной экспертизы трупа, позволили переквалифицировать эту смерть в насильственную и установить причину смерти: закрытая черепная мозговая травма: перелом костей свода и основания черепа, признаки ушиба головного мозга с кровоизлиянием в желудочки головного мозга). В связи с этим было возбуждено уголовное дела против подозреваемых, а также против судебно-медицинского эксперта по статье 307 «заведомо ложное заключение эксперта». Виновные в смерти гр-на К. были привлечены к уголовной ответственности осуждены. Что касается эксперта, то следствием установлено неумышленный неправильный вывод о причине смерти. Начинающий эксперт был убежден авторитетными для него людьми, что К. был болен и много пил, а главное - поверил авторитетным врачам больницы, о драке он не знал, а кровоподтеки объяснил падением. Однако за серьёзные нарушения Инструкции экспертизы трупа, где сказано об обязательном вскрытии черепа и за фальсификацию описанных им данных неисследованного черепа, не вскрытого головного мозга, он был уволен с работы.

В этом случае, помимо правовых вопросов, имел место профессиональный и нравственный аспект. Эксперт не должен лично общаться с сопровождающими, а если это случилось, не быть на поводу их суждений, более того, они должны были его насторожить. Но главное, он нарушил незыблемое правило экспертизы: основывать свое заключение только на объективных научно обоснованных фактах. Этот пример показывает и недостатки расследования: доказывания истины, которое состоит не только в собирании доказательств (ст.86 УК РФ), но также в их проверке (ст.87 УК РФ) и оценке (ст.88 УК РФ), в целях установлении обстоятельств, что не соблюдалось. Следствие пошло на поводу у подозреваемых и позволило эксперту придти к необоснованному заключению.
Этот пример также показывает, как в условиях небольшого поселка, знакомства и взаимоотношения людей могут оказывать влияние не только на медицинский диагноз, результаты судебно-медицинской экспертизы, но и следствия. И надо быть не только честным и опытным, но также сильным и принципиальным специалистом, чтобы выдержать этот натиск и убедить в своей правоте суд.

Большая разница в работе судебно-медицинского эксперта с лечащим врачом состоит и в особенностях информации. Известно, что согласно 30 и 31 статьям “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” (Основ) пациент или его доверенное лицо при желании могут получить любую информацию о заболевании, диагнозе, методах диагностики и лечения, прогнозе. Эксперт же, напротив, ограничен в предоставлении информации статьей 210 УПК РФ, предусматривающей уголовное наказание за разглашение данных предварительного следствия или дознания. В отличие от врачебной тайны, предусмотренной статьей 61 Основ, судебно-медицинский эксперт, как указано выше, соблюдает следственную тайну.

Об особенностях свидетельствуемого, его поведении и этике при производстве экспертизы.

В последнее время нередко цитируется высказывание известного сирийского медика XIII века Абу-аль-Фараджа, которое просто и точно показывает роль больного в лечебном процессе. Он говорил, обращаясь к своему пациенту: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один - вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна – мы ее одолеем». Однако это мудрое изречение не применительно к каждому свидетельствуемому, который может в процессуальном смысле быть потерпевшим, подозреваемым или обвиняемым. Поэтому не всегда он захочет быть на стороне врача. Например, подозреваемый в изнасиловании, у которого, по словам потерпевшей, при сопротивлении она укусила кисть и поцарапала руки, будет заинтересован скрывать эти доказательства происшедшего и на вопрос врача: «есть ли у него повреждения», ответит отрицательно и постарается замаскировать бывшие повреждения. А потерпевшая женщина и не дожидаясь вопроса покажет все признаки насильственных действий.

Большинство деонтологических работ посвящено поведению врача. Но ведь взаимоотношения двух людей не могут основываться лишь на поведении одного из них, как не может быть прочным мост с опорами, укрепленными только у одного берега. Это подчеркивал еще Гиппократ, который в одной из работ отметил, что «...не только врач должен совершить все, что от него требуется, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».
Несмотря на сохранение основных принципов врачебной морали, время меняет облик врача, как и медицину в целом. Причем поведение пациента различно в зависимости от специальности врача и цели посещения. Вообще пациентом считается любой человек, обратившийся за любой медицинской помощью независимо от состояния своего здоровья.
Известно, что пока врач исследует больного, тот в это же время по-своему изучает врача. Но тут нужно быть осторожным в суждении о враче лишь «по одной одежке», по его манерам, возрасту или не очень складной речи. Надо иметь в виду, что разбирают все материалы по жалобам на врачей, нередко написанным под влиянием эмоций, либо спровоцированным нетактичностью, сухим, формальным, а то грубым поведением самого медперсонала, а не его профессиональным действием, хотя, как мы отмечали этическое поведение врача – обязательная составная его профессии. Поэтому не всегда можно связать неблагоприятный исход, с профессиональным действием врача. Вообще, в отношении к врачу должна соблюдаться, как выражаются юристы, презумпция уважения (невиновности), пока е будет доказано обратное.
Поведение свидетельствуемого во время проведения экспертизы (исследования) отчасти схоже с поведением больного, поскольку, как и в обычной ситуации, оба участника (врач и потерпевший) заинтересованы в правильности, полноте и точности результатов. Безусловно, странно выглядит человек, который обращается за помощью, ждет ее от эксперта, а сам не старается ему помочь. Конечно, поведение человека зависит не только от объективных, но и многих субъективных факторов: характера, образования, культуры, положения в обществе и других. Именно поэтому реакция разных людей в одних и тех же условиях не идентична. Однако каждому обратившемуся к эксперту для снижения дискомфорта и нервозности необходимо усвоить, что эксперт — это врач, призванный объективно оценить физическое или моральное состояние больного. Он не делает одолжения, а выполняет свою работу. Эксперт знает свое дело и готов вам помочь, поэтому ему можно доверять. Благожелательность свидетельствуемого, даже если что-то не понравилось (недостатки организации приема и условий), поможет установить должные отношения с экспертом. Не стоит судить о враче-эксперте и "по одежке". К тому же, следует знать, что самостоятельно правильно оценить свое состояние в соответствии с экспертными требованиями свидетельствуемый не может. Если в процессе экспертизы возникают сомнения, то необходимо обратиться к эксперту за разъяснениями. При этом относиться к нему нужно с пониманием. Эксперт подчас работает в сложных условиях, перегружен, и как любой человек не лишен личных проблем. За экспертом, как и за врачом, должна признаваться презумпция уважения. Вместе с тем, если свидетельствуемый доволен отношением к нему или заключением эксперта, не стоит думать, что это требует благодарности пациента. В отличие от лечащего врача, удачно избавившего от болезни или облегчившего состояние пациента, подарки эксперту воспринимаются как взятка, а результат экспертизы подвергается сомнению.

Опытный эксперт способен контролировать ситуацию, вовремя задавать нужные вопросы, он понимает, что травма, особенно не случайна возникшая это, как правило, стрессовое состояние для человека. Однако некоторые посетители во время экспертизы многословны, они считают, что следует подробно изложить все "с самого начала", пытаются убедить эксперта в своей правоте, оправдываются за то, что обратились в правоохранительные органы и пришли на экспертизу. Такие люди только отнимают время у эксперта и мешают ему сосредоточиться на главном.
Часто профессиональная сухость в ведении экспертом диалога воспринимается пострадавшим как неэтичное и некорректное поведение. Конечно, некоторые подробности обстоятельств дела могут понадобиться при расследовании или судебном разбирательстве, эксперта же интересуют вопросы, связанные с конкретным причинением вреда здоровью. Противоположность таким потерпевшим — немногословные и скупые на информацию пациенты, ограничивающие свои ответы одним или двумя словами и зачастую придерживающиеся мнения о том, что эксперт знает все сам. Есть и другие посетители, желающие получить "нужное" заключение, вводя эксперта в заблуждение. Они завышают жалобы, описывают страшную картину тяжелого состояния — аггравируют. Правда это бывает и неумышленно, а вследствие болезненного психологического восприятия того, что было на самом деле, обидело или оскорбило их. Эксперт не вправе давать оценку сказанному или обнаруживать свое недоверие, он должен отметить все, о чем ему сообщает пострадавший. Однако надо помнить, что для заключения имеют значения только объективные признаки, которые и являются основой для выводов о вреде здоровья.
Есть в практике каждого эксперта случаи, когда человек пытается симулировать болезненное состояние, наносит себе повреждения или вызывает искусственное заболевание, и о проведении экспертизы в этих случаях и о них самих будет сказано ниже.
Известный популяризатор медицинской науки, знаток этико-деонтологического поведения врача профессор Н.В. Эльштейн обратил внимание на важность соблюдения больным этики по отношению к врачу. Эта проблема очень важна, но по-настоящему не разработана. Общество, да и сами врачи, виноваты в отставании этического воспитания пациента, а медицинская пропаганда и журналистика нередко играют в этом негативную роль. Следует, чтобы каждый человек знал, что, помимо этических, существуют административно-правовые обязанности пациента. Они изложены в трудовом и уголовном законодательствах, а также в различных ведомственных правилах внутреннего распорядка в различных лечебных учреждениях.

Есть профессии, у которых нравственные отношения между ее представителем и человеком, которого он обучает, судит, защищает или о котором пишет, составляют такую специфику, что являются частью самой профессии. Сюда следует отнести взаимоотношения между учителем и учеником, судьей и подсудимым, адвокатом и подзащитным, журналистом и читателем. Особое место в этом ряду занимают уникальные по своей сути взаимоотношения между врачом- экспертом при производстве экспертизы.
Признанный знаток врачебной этики, автор замечательной книги «О врачевании» академик И.А. Кассирский писал: «Не надо забывать, что болезнь (травма) – большая драма с многими действующими лицами». Такое положение ещё в большей степени касается посетителей судебно-медицинского эксперта. О взаимоотношениях врача и пациента пишут со времен Гиппократа. Вместе с тем это, современная проблема, не потеряла свою злободневность и на пороге двадцать первого века. Однако, несмотря на незыблемость многих постулатов «Клятвы» Гиппократа, время вносит свои коррективы во взаимоотношения врача и больного.
Недоверие и обиду больного вызывает торопливость врача, который подчас нетактично прерывает важные, по мнению больного, высказывания, торопится с выводами и назначениями. Иногда в трудных случаях у врача появляется желание вначале получить данные того или иного исследования, а потом вновь уже более основательно вернуться к обследованию. Но бывает и другое: опытный врач сразу увидел и безошибочно поставил диагноз и он быстро собирается попрощаться с неудовлетворенным его приемом, пациентом. «Самая большая ошибка врачей, – писал еще Платон, – состоит в том, что они пытаются лечить тело человека, не пытаясь вылечить душу; душа и тело – единое целое, и их нельзя лечить порознь». Через много веков, это подчеркивал русский профессор М.Я. Мудров: «Есть душевные лекарства, которые врачуют тело». Внимание больному необходимо отнюдь не только из вежливости, но как дополнительное средство лечения, а в случаях с потерпевшим, как доказательство, что врач объективен, все услышал и увидел, прежде чем пришел к написанию своего заключения. Ибо, как пишет Норманн Казинс, «врач не просто лекарь, прописывающий больному лекарство, он символ всего, что может дать человек человеку». Мудрый врач использует не только средства лечения, но и пускает в ход все свое мастерство, чтобы завоевать доверие своего пациента. Однако нередко медики бывают хорошо обучены, но недостаточно гуманитарно образованны и чувствительны: они больше знают о болезнях, чем о людях. Именно таких врачей чаще подозревают в диагностических ошибках или необъективности.
Итак, в основе общения врача с любым пациентом должно быть уважительное, заинтересованное, доброжелательное отношение. Это обязательная часть врачевания. Не всякий врач владеет этим искусством, а ведь именно он является инициатором складывающихся взаимоотношений. По нашим данным, сделанным на основе анонимного анкетирования двухсот тридцати врачей разного стажа, специальностей и квалификации, 37% отметили трудность общения с больным человеком. В части ответов подчеркивается трудность контакта с тяжелым больным, подростком или старым человеком, с потерпевшим, подозреваемым или обвиняемым, особенно в случаях предъявления гражданского иска на возмещение причиненного вреда здоровью. С одной стороны врач должен хранить врачебную тайну, с другой врач-эксперт обязан соблюдать следственную тайну. Поэтому умение тактично сообщать больному то, что ему необходимо и можно знать – это выражение врачебного таланта. Недопонимание может осложнить взаимоотношения врача и больного, который, стремясь лично участвовать в решении своей судьбы, логично требует информировать их о результатах проведенной экспертизы. В отличие от лечащего врача, который обязан информировать обо всем, что касается результатов обследования, врач-эксперт процессуально ограничен в дозе информации и отсылает за ней к направившему на экспертизу следователю.

Одна из особенностей современной медицины – это коллективная организация труда. В обследовании пациента иногда принимают участие врачи разных специальностей, медицинские сестры, иногда рентгенологи, программисты, студенты, которых сразу следует предупреждать об ответственности за разглашении следственной тайны, наравне с врачебной. Недопустимо, когда в приемной одновременно принимают двух свидетельствуемых. Поэтому микроклимат амбулатории, создаваемый этими сотрудниками, также влияет на взаимоотношения врача и больного.
Таким образам, можно научиться лишь основам построения правильных взаимоотношений врача с потерпевшим, остальное, с учетом конкретных обстоятельств, индивидуальных особенностей пациента, приходит с опытом. Итак, взаимоотношения эксперта и свидетельствуемого – основа экспертизы живых лиц, как проводимой в амбулатории, так и в стационаре, это важная и сложная часть врачебного искусства.
Эксперт, как и свидетельствуемый должны знать, что в случае родственных связей или служебной зависимости от участников процесса, эксперт подлежит отводу, а если он уже начал экспертизу, то обязан отказаться от неё. В производстве судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы не может участвовать врач, который до этого оказывал этому лицу медицинскую помощь. Это касается и экспертиз, проводимых по медицинским документам.
Пациент, как и его близкий родственник, в случаях обоснованных недостатков могут обратиться с жалобой в вышестоящие органы управления здравоохранения или в правоохранительные органы. Но, при написания жалоб на врача следует быть объективными, чтобы не ошибиться в его виновности. Прежде всего, надо понять суть недостатков, разобраться, какие обстоятельства к ним привели. Даже если вы убеждены, что правы в своих суждениях, не давайте волю своим эмоциям, будьте тактичны и справедливы, не делайте скоропалительных выводов.

Уголовно-процессуальное законодательство, его нарушения и положение потерпевшего при экспертизе вреда, причиненного его здоровью.

Боюсь оказаться банальным, но начать хотелось бы с избитой темы – укоренившегося неправомерного документа, составляемого по направлению правоохранительных органов «Акта судебно-медицинского исследования». Вопрос, который страстно и яростно поднимал корифей судебной медицины проф. М.И.Авдеев при самом начале моей экспертной деятельности не разрешен и через 50 лет, когда она подходит к завершению. В самом деле, формальное неисполнение требований участниками сторон обвинения и судом ч.2-ой статьи 75 УПК РФ позволяет признать этот документ, в соответствие со статьей 88 УПК РФ, недопустимым доказательством, ибо при назначении экспертизы не соблюдены правила проведения процессуальных действий. Да и защита может ходатайствовать о дополнительной оценке доказательства и его отклонении. Между тем, этот не процессуальный, а значит недопустимый документ, успешно минует и обвинительные заключения и даже судебные инстанции. Однако, такое снисходительное отношение к процессуальным нарушениям будет сохраняться не всегда. Иногда ссылаясь на Приказ МЗ СССР 1980 года №1030, который в числе других документов включает и «акт судебно-медицинского освидетельствования» считают этот документ не процессуальным, а медицинским. Однако, во-первых, вышеупомянутый Приказ дважды отменялся ещё в советское время (что, правда не мешало вносить в него изменения вплоть до 2007 года); во-вторых, этот «медицинский» документ, ведь по существу является правовым доказательством и легко при вынесении постановления, называется допустимым доказательством «Заключением эксперта». Только в последние годы, некоторые руководители экспертных учреждений встретились с требованием прокуратуры о приведении государственной судебно-экспертной деятельности в соответствие с законодательными актами РФ. Такой прецедент имел место и в практике Ростовского областного суда. Признавая факт нанесения ножевых ранений, обвиняемый, ссылаясь на акт медицинского освидетельствования, объяснял это тем, что находился в состоянии необходимой обороны. Однако суд, по ходатайству государственного обвинителя, исключил это доказательство из разбирательства, как не имеющее юридической силы, так как было получено с нарушением закона (Ю.А.Ляхов, М.,1999).
В ст. 146 УПК РФ указано, что следователь, направляя постановление о возбуждении уголовного дела прокурору, должен прилагать материалы проверки, в том числе о назначении экспертизы. Видимо это стало восприниматься, как разрешение до возбуждения уголовного дела направлять материалы на судебно-медицинское исследование. Такое нарушение укоренилось повсеместно. Это позволило следователям находить выход: сначала получить экспертные материалы о возможном преступлении, а уж после этого, в случае получения медицинских доказательств возможного преступления, выносить постановление о назначении экспертизы и только тогда начинать расследование.
Такая порочная практика выгодна как для отдельного следователя, так и для всей правоприменительной системы, ибо по свидетельству Генеральной прокуратуры РФ, позволяет должностным лицам уклоняться от возбуждения уголовных дел по фактам совершенных преступлений. В 2001 году по РФ прокурорами выявлено и поставлено на учет ранее не зарегистрированных 121 841 преступлений. Уже много лет, примерно 4-5% всех постановлений об отказе в возбуждении уголовных дел, отменяется прокурорами как незаконные (Прокурорский надзор в стадии возбуждения уголовного дела. М, 2002 Данные годового отчета Бюро СМЭ РО за 2006 год показали, что только в 38% насильственной смерти выносилось постановление о назначение экспертизы. Даже в случаях огнестрельной травмы постановление было вынесено только в трети случаев, причем в половине из них не сразу к началу исследования трупа, а иногда через длительное время, после получения «акта судебно-медицинского исследования. Такое запоздалое вынесение постановления всякий раз приводит к необходимости переделывать не процессуальный документ – «акт», в соответствие со статьей 204 УПК РФ, в «Заключение эксперта», то есть допустимое доказательство по делу (статья 74 УК РФ). Такая формальная перекройка одного документа в другой, нередко страдает погрешностями, иногда серьёзными при критическом отношении к этому доказательству по делу.

Такое же положение складывается при работе экспертов с живыми людьми, когда постановление о назначении экспертизы выносилось, и, как правило, после составления акта, лишь в 30,8%. Но при работе с живыми людьми дело обстоит значительно хуже ещё потому, что разрешено в порядке личной инициативы принимать потерпевших без направлений из правоохранительных органов, что даже приветствуется, так как дает возможность государственному учреждению, подобно коммерческому, зарабатывать деньги. В соответствие со ст. 37 ФЗ о ГСЭД государственные учреждения вправе проводить на договорной основе экспертные исследования для граждан, взимать плату за производство судебных экспертиз.
Эта нехитрая манипуляция с уклонением от назначения экспертизы приводит к условиям, когда, как указано Генеральным прокурором, необоснованно снижается число возбужденных дел. Понятно, что такое положение сказывается не только на качестве следствия, но и судебно-медицинской экспертизы. Потому, что, как правило, к началу исследования в направлении нет достаточных, нацеливающих эксперта данных об обстоятельствах дела и конкретных вопросов, а при обследовании без него эксперт имеет предварительные сведения лишь со слов свидетельствования.
Экспертная практика Ростовского Бюро СМЭ показывает, что следователь, за исключением личной заинтересованности и попытки давления на эксперта, удовлетворен любым качеством экспертных исследований, главное для него приведение в норму процессуальных действий. И это снисходительное отношение «заказчика» отнюдь не стимулирует эксперта к полному, качественному и объективно обоснованному исследованию направленного ему материала.

Для иллюстрации сказанного, приведу пример «акта судебно-медицинского исследования трупа», составленного в одном из отделений Бюро СМЭ РО.
На проезжей части дороги была обнаружена гр-ка М. с припухлостью в затылочной области справа. Вызванная скорая помощь доставила её в травматологическое отделение больницы. С её слов известно, что её сбила автомашина, она теряла сознание. В медицинской карте отмечено, что имелась ЗЧМТ, сотрясение головного мозга и, кроме того, на наружной поверхности правого лучезапястного сустава имелось 4 кровоподтека. Ни рентгенография, ни ультразвуковое исследование не выявили повреждений, за исключением перелома отростка левой локтевой кости, на которую наложен гипс. Гр-ка М. пришла в себя и, отказавшись от госпитализации уехала домой. Но, так как задержанный водитель отказался добровольно возмещать ущерб гр М, подала в суд, была назначено, так называемое «освидетельствование по медицинским документам», кстати, ставшее обычным не процессуальное действие. Рентгенограмма локтевого сустава оказалось некачественной и поэтому заключения специалистов о переломе отростка было противоречивым, сотрясение головного мозга в медицинской карте не имело объективных – клинических и неврологических подтверждений. Поэтому диагноз о ЗЧМ и переломе отростка левой локтевой кости пришлось снять, а кровоподтеки вреда здоровья, согласно п.9. медицинских критерий, не причинили. По жалобе была назначена повторная экспертиза, которая лишь подтвердила показания предыдущей вновь, ссылаясь на данные медицинской карты и некачественную рентгенограмму локтевого сустава.

Суд отказал гр-ке М. в её иске к водителю на основе заключения эксперта, составленного по недоброкачественным медицинским документам. Вместе с тем, этот недостаток может быть предотвращен, если на стадии предварительного расследования, судебно-медицинский эксперт добьется качественной рентгенограммы отростка левой локтевой кости, а следователь, правильно оценит заключение эксперта с учетом требования статьи 88 УПК РФ.
Этот пример судебно-медицинской экспертизы, доказывает, что медицинские недостатки, допускаемые во время производства экспертизы, неизбежно приводят к правовым ошибкам. Поэтому и нужно, наряду с повышением качества экспертизы, следователем проводить проверку и оценку доказательств, чтобы исключить недопустимые доказательства или исправить выводы эксперта, путем назначения повторной экспертизы. А между тем, многолетняя экспертная практика Бюро СМЭ РО свидетельствует, что следователь, обычно удовлетворен любым качеством экспертизы. Такое впечатление, что главное для него формальное приведение в норму процессуальных действий. И это снисходительное отношение «заказчика», отнюдь не стимулирует эксперта к полному (по объектам и методам) и качественному исследованию направленного им материала и объективно обоснованным выводам.

Таким образом, несоблюдение российского уголовно-процессуального законодательства представителями правоохранительных органов, особенно при наличии дефектов составления медицинской карты, отрицательно влияет на качество судебно-медицинской экспертизы и расследования, и в конечном итоге на успех борьбы с преступностью.
Следует остановиться на особенностях процессуального положения пациентов отдела экспертизы живых лиц, в число которых входят, потерпевший, подозреваемый, обвиняемый, реже подсудимый. Согласно УПК РФ потерпевшим признается лицо, которому преступными действиями причинен физический, имущественный или моральный вред. Решение о признании потерпевшим оформляется постановлением следователя, дознавателя, прокурора или суда. Статья 42 УПК РФ наделяет его многочисленными, перечисленными в 22 пунктах правами, не все из которых, как видно из ниже приведенных данных, реально выполняются.
Потерпевший как субъект уголовно-процессуальной деятельности наряду с прокурором и следователем, отнесен к участникам уголовного судопроизводства со стороны обвинения. Ему предоставлены права для участия в преследовании потерпевшего, которые нередко не реализуются на практике. Например, нарушается право потерпевшего знать всё о предъявленном обвинении. Статьи 171 и 172 УПК РФ не только предусматривают предоставление обвиняемому копии постановления о привлечении лица в качестве обвиняемого, с уведомлением о существе обвинения. Потерпевший имеет право знакомиться с постановлением о назначении экспертизы, ходатайствовать о внесении в него дополнительных вопросов и привлечении в качестве экспертов казанных им лиц, заявлять отвод эксперту, знакомится с заключением эксперта, с проколом его допроса. Вместе с тем, не во всех случаях предусмотрено, хотя и возможно, право потерпевшего на участие бесплатно за счет бюджета, представления услуг адвоката, представляющие его интересы. В отличие от подозреваемого, которому они представляются с момента возбуждения уголовного дела или предъявления ему обвинения. Как будто государство обязано защищать только подозреваемого преступника, а не потерпевшего. Поэтому ученые-процессуалисты приходят к выводу об уязвленном положении потерпевшего. Они предлагают ввести в уголовный процесс адвоката-представителя потерпевшего о аналогии с обязательным участием защитника. подозреваемого и обвиняемого. Арибули Д.Т. (Администратор суда, №3, 2009,с.24) прелагает ввести в УПК процедуру назначения адвоката-представителя потерпевшего при отсутствии у него родственников и не установлении его личности.

Конституция РФ в статье 52 уделяет внимание потерпевшему и приводит гарантии государства обеспечить потерпевшим от преступлений доступ к правосудию и возмещение причиненного ему ущерба. Как эта обязанность исполняется в современном уголовном и гражданском процессах разбирается в работе профессора Е.П.Ищенко (Уголовное судопроизводство, №3, 2007, с.2-10), основными положениями которой мы воспользуемся.
Действующий УПК РФ, как и прежний, сохраняет неравенство в правах потерпевшего - главного лица уголовного процесса, интересы которого попраны преступлением, и обвиняемого, для которого созданы более выгодные условия. Потерпевший, кроме подсудимого, является, подчас, единственным очевидцем преступления и его показания влияют на квалификацию действий виновного. Между тем, в соответствие со статьёй 19 Конституции РФ, процессуальные права потерпевшего по форме и содержанию должны быть приравнены к правам обвиняемого. Н.М.Гаевский(2003) в статье «Золушки и фавориты УПК РФ», пишет: «Только слепой может не увидеть, что этот закон делает фаворитом подозреваемого и обвиняемого... и попирает права потерпевшего».
Потерпевший, в отличие от подозреваемого, обвиняемого и подсудимого с момента возбуждения уголовного дела несет уголовную ответственность за отказ от дачи показания и за заведомо ложные показания по статьям 307 и 308, а подозреваемый и обвиняемый, как правило, совершившие преступление, не несут уголовной ответственности за те же деяния, более того они имеет права вообще не давать никаких показаний.
При окончании предварительного следствия следователь обязан уведомить потерпевшего и разъяснить право с ознакомлением с материалами дела. Но на практике это случается редко. В отличие от обвиняемого, которому материалы уголовного дела следователь обязан предоставить, потерпевшего знакомят с делом только при специальном ходатайстве. Так же обстоит дело с обвинительным заключением, оно вручается потерпевшему только при его ходатайстве.
Что касается отношения судебно-медицинских экспертов при производстве экспертиз оно должно быть объективным и равным по отношению ко всем свидетельствуемым, независимо это потерпевший, обвиняемый и даже осужденный преступник.

Порядок и особенности производства судебной экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве в отношении живых лиц обычно проводится в государственном судебно-медицинском учреждении. До утверждения представленного в Государственную Думу проекта закона «О государственной судебно-медицинской экспертизы» действуют положения, изложенные в 4 главе ФЗ «О Государственной судебно-экспертной деятельности». Такая экспертиза может производиться также в любом медицинском учреждении, а также в другом месте, где имеются условия для проведения соответствующих условий для проведения необходимых исследований и обеспечения прав граждан. При необходимости обследованное лицо может быть помещено в медицинский стационар, куда доставляться органом, назначившим экспертизу. Статья 28 приведенного выше закона предусматривает добровольность и принудительность производства судебной экспертизы в отношении живых лиц. Причем, при добровольном проведении экспертизы должно быть представлено письменное согласие лица на производство экспертизы, а если оно не достигло 16 лет или недееспособного его законного представителя. Судебная экспертиза в принудительном порядке определяется процессуальным законодательством. Статья 29 приводит основания и порядок помещения в медицинский стационар для производства в психиатрический стационар лиц содержащих под стражей и не содержащихся под стражей. При этом при помещении в стационар в принудительном порядке члены его семьи и родственники в течение 24 часов должны быть оповещены об этом. Срок принудительного помещения с медицинский стационара для проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы ограничивается 30 днями (статья 30). Срок пребывания по ходатайству эксперта или комиссии экспертов может быть продлен ещё на 30 дней по постановлению судьи районного суда. Руководитель медицинского стационара извещает о сроках лицо, находящееся в стационаре, а также орган, назначивший экспертизу. В том же порядке возможно повторное продление срока, но не свыше 90 дней. Нарушение сроков может быть обжаловано.
Законные интересы и права граждан, в отношении которых проводится экспертиза, приведены в статье 31 Федерального Закона №73 «О Государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», в соответствие с которой, запрещается:
- ограничение прав, обман, применения угроз, насилия и других незаконных мер в целях получения сведений;
- испытание новых лекарственных средств, методов диагностики, лечения и профилактики болезней, а также проведение биомедицинских экспериментов с использованием лица, в отношении которого проводится экспертиза;
- свидетельствуемое лицо вправе давать эксперту пояснения в отношении экспертизы;
- эксперт не может быть допрошен по поводу получения от лица, подвергнутого экспертизе, сведений, не относящихся к предмету данной экспертизы;
- свидания свидетельствуемого лица с лицами, допущенными к участию в деле, организуются в условиях, исключающих получения информации третьими лицами;
- медицинская помощь лицу, в отношении которого проводится экспертиза, оказывается в порядке, предусмотренном законодательством РФ;
лицу, помещенному в медицинский стационар должна быть представлена реальная возможность в подачи жалоб, заявлений, ходатайств, в течение 24 часов направляются адвокату;
- лица, не содержащиеся под стражей, имеют право на возмещение расходов, связанных с производством экспертизы.

Статьи 32, 33 и 34 приводят информацию об условиях производства судебной экспертизы лиц, не содержащихся и содержащихся под стражей, а также обеспечение лиц, помещенных в судебно-психиатрические стационары.
Статья 35 предупреждает, что при производстве судебно-медицинской экспертизы живых лиц запрещается применять методы исследованиями, сопряженными с сильными болями, или способные повлиять отрицательно на состояние здоровье лица, методы оперативного вмешательства и запрещенные законодательством РФ. Причем обо всем лицо, в отношении которого проводится экспертиза должно быть информировано в доступной мере о применяемом методе и альтернативных методах, о побочных явлениях.
Если у свидетельствуемых лиц врачом в присутствие двух медработников берутся образцы для исследований, то это указывается в заключении. Принудительное взятие образцов у лиц, направленных на экспертизу добровольно, запрещается. И, наконец, согласно статьи 36, при производстве судебной экспертизы могут присутствовать участники процесса, которым разрешено УПК РФ, остальные по разрешению органа, назначившего экспертизу лица, в отношении которого проводится экспертиза или его законного представителя. Если экспертиза сопровождается обнажением лица, то могут присутствовать только лица того же пола, что не распространяется на медицинских работников.

О значении качества производства судебно-медицинской экспертизы

Качество – философская категория, выражающая определенность объекта или метода, благодаря которому он является именно таким. Это объективная характеристика объектов или действия обнаруживающаяся в совокупности свойств. Качественная продукция (в применении к экспертным исследованиям - заключение эксперта), совокупность свойств, которая обуславливается способностью удовлетворять общественные или личные интересы, в том числе заказчиков, то есть лиц, назначивших экспертизу (Большой энциклопедический словарь, С.Петербург, 1993,с.561). Качественный труд имеет виду степень сложности (квалификации), ответственности, напряженности, интенсивности, что учитывается при оплате после выдачи качественной продукции.
В России качество товаров и услуг во все времена были актуальной проблемой и не потому, что россияне бесталанные, а потому, что всегда на пути до конечного результата были разные, подчас непреодолимые и искусственно создаваемые, препятствия. В обыденной жизни качеству не уделялось внимание, хотя были свои умельцы типа описанного Лесковым Левши или реального оружейного мастера Калашникова, остаются качественными целые отрасли (вооружение, космос). Великий русский философ И.А.Ильин, находясь в эмиграции, обращался к своим современникам: «…Россия восстанет от распада и унижения и начнет эпоху нового расцвета и нового величия. Но возродится она и расцветет, лишь после того, как русские люди поймут, что спасение надо искать в качестве!». Удивительно актуальны его слова и сегодня, совсем в другой России. Беда в том, что на практике слишком часто заказчики оставались удовлетворенными количеством продукции, не вникая в их качество.

История научной разработки проблем качества в здравоохранении уходит в глубокую древность. В Клятве Гиппократа во всех кодексах врачебной чести, а также в государственных законах, в центре всех аспектов качества обозначена ответственность врача перед пациентом. Ещё в 1991 г ВОЗ, определяя политику в медицине сформулировала задачу 31под названием: «Качество обслуживания и технологии», в которой сказано: «К 2000 году все государства должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медицинской помощи и совершенствования использования высокой технологии». Это касается и судебно-медицинской экспертизы. Признаны атрибуты качества, контроль и оценка качества, должны бы приниматься, как Клятва эксперта соблюдать нормы поведения, служебную этику, обеспечить качество исследований. По существу некачественная экспертиза – абсурдна по своей сути.
Современный исследователь американский ученый Мартин Д.Мери («Вопросы экспертизы и качества», №3, 2007) предупреждал, что новый подход с постоянным контролем за профессиональной деятельностью натолкнется на сопротивление врачей в медицинских учреждениях (в том числе судебно-медицинских), как это было и за пределами здравоохранения. Объясняет он это повышенной чувствительностью врачей ко всяким проявлениям власти и контроля, относительной независимостью их от структуры и отчетности больниц, по нашему мнению, оставив в стороне нечестность, недобросовестность и недостаточный профессинализм. Основным предметом анализа в медицине он считает не вопрос: «Что было не так в конкретном случае?», а вопрос: «Какова общая причина некачественного исследования и полученной дефектной продукции?». Хотя без первого анализа первого вопроса не решить второй.

Решение проблемы затрудняет многообразие взглядов, поэтому необходима унификация. Основным подходом к оценке качества является процесс, то есть основные последовательные операции, высокий профессиональный уровень, полученные в определенный срок результаты и их правильная однозначная оценка с помощью критериев стандартов, то есть эталона, модели, образца качества выполненной конечной продукции. КМП является объектом контроля для страховых организаций, общества прав потребителей, недавно возникшей службы надзора и многих других организаций, а в случае конфликта и правоохранительных органов.
Контроль за порядком производства всех видов медицинских экспертиз (кроме военной) относится к полномочиям Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, в том числе судебно-медицинской экспертизы с её Главным специалистом. Приказом МЗ РФ от 31.12.06 №900 утвержден административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере Здравоохранения по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы
Следующий пример некачественно проведенной экспертизы показывает значение её для результата расследования.

Нарушая правила дорожного движения молодой человек, управляя автомашиной БМВ, совершил наезд на гр-ку В. и не остановившись, уехал. Едущий следом водитель поднял женщину, и по её просьбе подвёз к дому. Женщина с его помощью едва дошла до квартиры, а через два часа состояние её резко ухудшилось, и муж вызвал скорую помощь. В состоянии средней тяжести она была доставлена в больницу с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Началось обследование. К тому времени, по заявлению мужа, был задержан водитель, подозреваемый в наезде, которому в автоинспекции предложили самому уладить дело. На другой день он появился в больнице и предложил женщине в качестве компенсации нанесенного ущерба денежное вознаграждение, от которого она категорически отказалась. Тогда он, стал действовать окольным путем, и договорился с врачом об изменении диагноза. По направлению следователя ГБДТ медицинская карта потерпевшей была направлена на экспертизу для установления характера и тяжести причиненного вреда здоровью. Изучив историю болезни, приложенную к ней рентгенограмму черепа, на которой отсутствовали повреждения, учитывая клинический диагноз «Сотрясение головного мозга», не подтвержденный достаточными объективными симптомами, без обследования потерпевшей, (что не рекомендуется, но в экспертной практике стало частым) эксперт установил, что имело место повреждение в виде ссадин и сотрясения головного мозга. С учетом диагноза, на основании кратковременного расстройства здоровья, повреждения были квалифицированы как лёгкий вред здоровью (п.8.1 Мед. Критериев, приказ МЗСР РФ №194н). В направленном в суд обвинительном заключении, в соответствие со статьей 115 УК РФ, было назначено наказание в виде штрафа, который для бизнесмена- водителя, оказался пустяковым.
Между тем потерпевшая и через три месяца не смогла явиться в суд из-за плохого самочувствия и продолжавшегося лечения. В связи с тем, что она обжаловала решение суда, была назначена повторная экспертиза с участием нейрохирурга и невропатолога. Представленные на комиссионную экспертизу медицинские карты двух ЛПУ, вновь выполненные рентгенограммы черепа и компьютерной томограммы, клиническое наблюдение в динамике, обследование потерпевшей судмедэкспертом с консультантами, в противоречие первичной медицинской экспертизы, позволило подтвердить клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) с переломом теменной кости и ушибом головного мозга. Обследование специалистов показало, что у больной имеются последствия ушиба головного мозга с угрожающим для жизни состоянием, а выполненная компьютерная томография, спустя почти 3 месяца, выявила перелом правой теменной кости. Такое повреждение по признаку опасности для жизни относилось к тяжкому вреду здоровья (п.п. 6.1.2. и 6.1.3.) По вновь открывшимся обстоятельствам было возбуждено уголовное дело по статье 111 «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью», которое предусматривает наказание в виде лишения свободы на срок от двух до восьми лет.

Этот пример показывает, как фальсификация медицинских данных (как и диагностическая ошибка лечащего врача может ввести в заблуждение судебно-медицинского эксперта, в свою очередь некачественно проведшего экспертизу. (Он лично не обследовал больную, критически не проанализировал историю болезни, не сопоставил её данные с продолжительностью лечения и состоянием потерпевшей, не использовал консультацию специалистов). Заключение эксперта явилось основой неправильного обвинительного заключения и решения суда, которые, в свою очередь, не провели проверку (ст. 87 УК) и оценку (ст.88 УК РФ) доказательств, то есть также некачественно сделали свою работу.
Правильно определили известные судебные медики Заславский Г.И., Попов В.Л.(2007), что экспертная ошибка – это непродуманное действие (бездействие), либо суждение эксперта (специалиста) при исполнении им профессиональных обязанностей. Под качеством СМЭ они понимают содержание взаимодействия судмедэксперта и правоохранительных органов, основанное на квалификации персонала, то есть способности эксперта выполнять высококачественную экспертизу.
В анализе качества выделяют три основные компонента: анализ профессиональных качеств судебно-медицинского эксперта; обеспеченность медицинским оборудованием, персоналом, финансированием; анализ медицинских технологий – качество процесса и качество результата.
Смоленский профессор В.В.Хохлов правильно указывает, что при производстве экспертиз - главное её качество: «Задачам обеспечения высокого уровня качества СМЭ должна быть подчинена вся управленческая деятельность. В идеале управление должно быть построено так, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в образ жизни всех экспертов и всех сотрудников учреждения, стало их повседневной заботой».
Контроль качества в соответствии с ведомственными Приказами должен осуществляться на 3-х уровнях должностными лицами Бюро СМЭ, а также экспертными комиссиями, методическим советом. Контроль предусматривает: проверку полноту исследования, соответствие примененных методик нормативным требованиям, применение новых технологий, сроки исследования, качество оформления. Главное - соответствие современному уровню развития науки и установленным требованиям стандарта; удовлетворение на основе объективных данных потребностей заказчика.
Итак, проблема качества СМЭ не новая, но чтобы качество экспертизы стало, по словам проф. Хохлова, образом жизни всех экспертов и повседневной заботой руководителей, пока еще далеко. Здесь много причин, часть из которых мы затронули.
__________________
© Акопов Вил Иванович