Реальностью современного общества является включение здравоохранения и медицины в систему товарно-денежных отношений. Это проявляется во множестве негативных явлений, как в области практического здравоохранения, так и в области биомедицинской науки. Рыночные отношения в здравоохранении  уже не только  в общественном сознании, но и нормативных актах подменяют понятие «медицинская помощь» понятием «медицинские услуги», которые различаются по своему этико-деонтологическому содержанию. 

В связи с этим особую важность приобретает соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами не только государственных гарантий, доступности медико-социальной помощи  и социальная защищенность граждан. Однако, уповая на главенство закона, нельзя недооценивать мораль, которая духовно объединяет людей, в том числе врача и пациента при  оказания медицинской помощи. Это обязательная составляющая медицины, значение и опасность нарушения которой с древних времен подчеркивается выдающимися гуманистами,  сейчас  имеет опасность разрушения.                                                                        

Понятие профессионализма включает знания и умелые действия врача в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Однако наряду с этими качествами, настоящий врач должен обладать системой понятий и представлений, основанных на моральных принципах, что помогает  ему в решении конкретных задач. Не останавливаясь на уголовных правонарушениях медицинских работников, которым достаточно уделяется внимание в литературе, отмечу, что успешное выполнение основного долга врача – избавлять больного от болезни и облегчение его страданий, связано с соблюдением врачом повседневных правил поведения и умением выбрать наиболее эффективный, этически и психологически выгодный для пациента подход, нарушение которого приводит к дефектам медицинской помощи. Ибо в медицине мудр не тот,  кто много знает, а тот, кто умеет завоевывать доверие больного, находить нужное, убеждая точно выполнять его рекомендации.

Эти вечные понятия особенно важны именно сейчас, в связи с расширением рыночных отношений в медицине и с изменением взаимоотношений врача и пациента. Очевидная недооценка этико-деонтологических аспектов деятельности медицинских работников в последние десятилетия, оказывают отрицательное влияние на нынешнее положение медицины. Великому реформатору медицины Парацельсу принадлежат важные слова: «Сила врача в его сердце», которые нынче, увы, стали неактуальными. Между тем, как заметил Андре Моруа: «милосердие не является непременным украшением физика или химика, но оно обязательно для врача – терапевта или хирурга». Известно, что слово врача, обращенное к больному, может оказать могущественное действие. Оно настолько своеобразно, что различают иатрогенные заболевания» (от греческого слова «иатер» – врач).  Профессиональная идеология, этика, слово – первичны, они регулируют поведение врача, влияя на качество врачевания. Академик А.Ф. Билибин писал: «Божественное начало врачевания… проходит при участии пациента. Врач должен настроить его на свою волну, чтобы создать нужное взаимопонимание».                                                                                                                                                                                                                                   Необходимость и особенность медицинской этики нашла отклик во многих международных этических документах и законах цивилизованных стран. Поэтому интерес представляет насколько эта сторона медицинской профессии отразилась в базовом нормативном документе - федеральном законе об основах охраны здоровья граждан. 

Главная цель Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» составляет правовое регулирование рыночных отношений. Статья 84 выделяет новое право граждан России - получение платной медицинской помощи параллельно  бесплатной.  Это право, как и нелегальные поборы, ещё более пошатнули моральную основу медицины. Не только в нормативных документах, но и в литературе слово «милосердие» медицинских работников заменено на «медицинскую помощь», оказывать которую можно совсем без сострадания и соучастия. Правда, это уже другой уровень врачебной помощи, похожий на ремесленничество. Такая тенденция, вопреки к стремлению к доказательности, наблюдается не только в клинической, но даже и в судебной медицине, что особенно выражено в выводах эксперта все чаще без объективных подтверждений.

В новом законе несколько расширены права пациента, которым посвящена отдельная глава. (Кстати, отдельный закон «О правах пациента», разработанный и рассмотренный в первом чтении в ГД РФ более 10 лет назад, у нас по примеру других стран так и не был принят). Удивительно, но в новом законе не нашлось места праву граждан на «уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала», которое в числе 13 пунктов имелось в соответствующей статье предыдущего закона «Основы охраны здоровья граждан РФ». Как подытоживает оценку нового закона известный специалист в области биомедицинской этики профессор И.В.Силуянова («Медицинское право», №3, 2012, с.3-9), в нём сводится на нет моральное значение медицинской деятельности, которое является неотъемлемой частью гуманистической направленности здравоохранения. Видимо, авторы закона посчитали, что это право при рыночных отношениях в современной медицине неактуально. Стоит отметить, что уже у истоков подготовки медика, требования к абитуриенту медицинского вуза или колледжа давно исключает понятие «призвания», включающее совесть, нравственность, сострадание, духовность. Кстати, в последнее время, читая лекции студентам 6 курса, я всегда замечал, как у слушателей снижается внимание и интерес, когда речь заходит о значении для врача моральных качеств, и об особенностях медицинской этики в практической медицине. Тут же студенты прекращают записывать, начинают посторонние разговоры, пока лектор не прекращает ненужное, с их точки зрения, отступление и не возвращается к  более важной, по их мнению, для современного медика информации. 

При перечислении 9-ти основных принципов охраны здоровья граждан (статья 4) упущены важные принципы отношения к пациенту – уважение достоинства и автономии личности, соблюдение справедливости и сострадания, недопустимости злоупотреблений в профессиональной деятельности, которые содержатся в многочисленных международных документах о биомедицинской этике. Справедливости ради отметим, что строку о необходимости соблюдения этических и моральных норм и уважительного гуманного отношения к пациенту можно обнаружить в статье 6 – «приоритеты интересов пациента».

 В анализируемом Законе об охране здоровья граждан своевременно введены понятия «качества медицинской помощи» и «экспертиза качества». Впервые появилась статья 64 «Экспертиза качества медицинской помощи». Дело в том, что наряду с элементами модернизации в медицине, разработкой или освоением и внедрением фантастически высоких технологий в некоторых её областях, авторитет медицины и её качество во многом снизились ввиду утраты духовно-нравственных требований. Однако при перечислении нарушений качества медицинской помощи, нет и намека на недопустимость игнорирования нравственных устоев врачевания. А ведь нередко несвоевременное оказание медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения и, в конечном итоге, степень достижения запланированного результата, связаны именно с недостатком этико-деонтологических  требований.

По данным Каннуниковой Л.В. (2005), ненадлежащее врачевание при оказании медицинской помощи у нас встречается в 20,5%, в то время как в европейских странах примерно в 3-5% случаев. В числе судебно-медицинских экспертиз, назначаемых в связи с подозрением на профессиональные правонарушения медицинских работников в разных регионах, дефекты медицинской помощи выявляются в случаях от 40 до 64%. Всё это влияет на престиж современного врача. В 2000 г. на основе опроса общественного мнения проведена сравнительная оценка врача России и США по 100-балльной системе, она составила соответственно 10 и 50%. Есть основание полагать, что в последнее десятилетие оценка российского врача в глазах общества ещё более снизилась. В известном высказывании А.П.Чехова «Профессия врача – это подвиг» упускается продолжение: «Надо быть чистым нравственно…, профессия врача требует чистоты души и чистоты помыслов».

Впервые в Федеральном законе «Об основах…» включена статья 77 – «Особенности подготовки медицинских и фармацевтических работников». Это правильно, ибо в период подготовки специалиста зарождаются профессиональные качества, в том числе поведение врача и мастерство взаимодействия с пациентом на основе медицинской этики и врачебной деонтологии, которые, в зависимости от морального климата в коллективе, развиваются или убывают в практической работе. Однако ни в одном пункте этой статьи нет указаний на значение и особенность морально-этической подготовки. И хотя в учебной программе она предусмотрена, фактически в последние десятилетия учебные заведения совершенно недостаточно уделяют внимание этой теме. Недаром, по мнению Председателя Правительства РФ Д.А. Медведева, медицинское образование деградировало, а уровень подготовки врачей министр здравоохранения РФ В.Скворцова оценивает как безобразный («Медицинская газета», №58 от 10.8.2012). Поэтому методы и  условия для духовно-нравственного развития студента в условия рыночной медицины исследуются как научная проблема на кафедре педагогики и психологии Московского медико-стоматологического института на правах экспериментального обучения («Медицинская газета», №50 от 13.07.2012). К сожалению, в практических лечебных учреждениях далеко не всегда молодой специалист может получить образец для подражания. Не содействуют этому и средства массовой информации. Взамен уже забытых экранизаций по произведениям Юрия Германа, Галины Николаевой, Юлия Крелина в последние годы пользуется успехом у медиков прекрасный профессионал, но хам и грубиян доктор Хаус из одноименного фильма, а также заведующий отделением и руководитель интернов балагур доктор Быков в мастерском исполнении ироничного и остроумного Охлобыстина, кстати, врача по образованию. Образы врачей из этой картины дополняет пьяница и взяточник доктор Купитман и другие. В фильме, получая первичную специализацию, врачи-интерны учатся чему угодно, только не профессиональным навыкам и умению общения с пациентами. До такого уровня вряд ли опустится реальное лечебное учреждение, поэтому такая трактовка медицинской деятельности весьма удивляет, даже учитывая комедийный ироничный характер фильма... И всё-таки  реальное состояние деонтологии в практике врачебной деятельности заметно ухудшилось. Приведу некоторые примеры из современной жизни авторитетного лечебного учреждения, свидетелем и участником которых я невольно оказался как пациент в течение двух недель, проведенных в стенах специализированной образцовой больницы. Описанные ниже события приведены без коррекции и преувеличений.

Поместили меня в палату, в которой находились ещё двое больных. Каждый из них имел своего лечащего, относительно  молодого врача, которых, несмотря на разную квалификацию, объединяло схожее общение с пациентом. Входя в палату, врач редко здоровался, подходя к своему больному, не обращался к нему по имени, стоя в течение двух-трех минут, общался, почти никогда не обследуя  пациента. При этом, в нарушение статьи 20 разбираемого нами закона не информировал пациента о состоянии здоровья, ходе и перспективах лечения. Чувствовалось, что срабатывает схема диагностики или лечения, без отвлечений на размышления, выражения сострадания больным и психологического воздействия на них. Интересно, что в палате никаких записей не велось, на что я для себя обратил внимание, вспомнив сложности решения следственных вопросов при производстве судебно-медицинской экспертизы с использованием медицинской карты с неполными или неточными записями лечащего врача.

Приведу один пример ненадлежащего с точки зрения медицинской морали и этики поведения врача. Однажды в открытую дверь выкрикнули мою фамилию. Выйдя из палаты, я увидел быстро  идущую женщину в белом халате, которая, не оборачиваясь, сказала: «следуйте за мной». Едва поспевая за ней из-за плохого самочувствия, я подумал, что меня ведут на очередное обследование, но понял какое, только когда она завела меня в кабинет ультразвуковой диагностики. Оставив меня стоять, врач, не обращая на меня внимания, стала разъяснять врачу-курсанту методику ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей. Минут через пять, продолжая стоять,  я напомнил о себе и получил указание раздеваться. Снял рубашку, обнажив грудь для исследования сердца и, не дождавшись, спросил: «что дальше?». Впервые посмотрев на меня, врач с досадой сказала: «да не рубашку – штаны снимайте». Посчитав это недоразумением, я сказал, что мне назначена эхография сердца, на что она раздраженно повторила по слогам: «шта-ниш-ки!». Почувствовав себя тупым пациентом, я уже сам лег на кушетку.  Доктор, вновь забыв про меня, продолжила разъяснять молодому врачу технику исследования и, поручив ей всё выполнить самостоятельно, ушла. Врач-курсант, смазав мне ноги, молча стала водить датчиком вдоль них, исследуя сосуды, но, уже в конце исследования ей позвонили. Схватив мобильник, и, отвернувшись от меня, она ожила и увлеченно стала обсуждать какие-то преимущества  сапожек какой-то фирмы. Моё терпение иссякло, и я поднялся. На её жесты продолжать лежать, так как она не закончила, я сказал, что не хочу ей мешать беседовать. Я оделся, но уйти не успел, так как вернулась врач-преподаватель ещё с четырьмя курсантами, получающими специализацию по ультразвуковой диагностике. Она сказала мне, что надо продолжить обследование сосудов ног и вновь предложила раздеться. На мой вопрос, с какой целью мне исследуют не сердце, а сосуды ног, врач ответила, что после сосудов ног, будет и вам сердце. Уже зная, что я бесцеремонно использовался в качестве модели при обучении, я не унимался: «вы не ответили на мой вопрос». Услышав, что объяснять ей некогда, а надо просто выполнять указания, я, сказал, что она  нарушает элементарные нормы медицинской этики и закона. Насторожившись, врач с некоторой иронией спросила: «Любопытно бы знать, в чем же, по вашему мнению, мы нарушаем закон?». Я, воспользовавшись случаем, напомнил, что есть международные и российские кодексы медицинской этики, а в ноябре прошлого года вышел Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», есть, наконец, традиции отечественной медицины. Везде подчеркивается приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (статья 6 Федерального закона №323). Между тем, продолжал я, вы проигнорировали этот принцип, ибо, вызывая пациента, не поздоровались, не представились, не обратились к нему по имени-отчеству, не проинформировали, куда ведете и какое обследование будет проводиться. В диагностическом кабинете, не обращая внимание на пожилой возраст, сердечную патологию и состояние здоровья, вынудили пациента стоять, пока читалась микролекция. Врач-курсант, прервав обследование, в связи с телефонным разговором, не извинилась, не отложила несрочный разговор и даже не поторопилась его закончить. Далее, в нарушение ст. 77, врач-преподаватель не предупредила пациента и не испросила его согласия об участии в диагностическом обследовании обучающихся. Далее я сказал, что против этого не возражал бы, зная, что такое преподавание необходимо и извинился, что отнял время у врачей, считая эту информацию весьма полезной. Хотел было уйти, но меня остановила врач и уже вежливо напомнила о назначенном исследовании сердца. Позже я узнал, что она расспрашивала лечащего врача обо мне, но выяснив, что я профессор, у которого она когда-то училась и не узнала (прошли годы), не нашла нужным зайти и сгладить этот инцидент. Кстати, обычно в таких случаях в оправдание поведению врачей ссылаются на его нищенскую зарплату, что соответствует действительности. В то же время справедливо изречение, чаще всего приписываемое Сервантесу: «Ничто не дается нам так дешево и не ценится так дорого, как вежливость», ибо всё, что я заметил, не требовало дополнительных усилий, зато не вызвало бы раздражения пациента и защитило бы врача от возможных обоснованных жалоб.

Вернемся к Федеральный закону. Впервые, в статье 92, введен персонифицированный учет сведений о  лицах, участвующих в оказании медицинской помощи, что позволит использовать эти сведения при  выборе врача (статья 21) и в других целях. Учет сведений  включает 13 пунктов, характеризующих медицинского работника, но нет и намека на сведения о психологической особенности медика, степени его призвания, способности к состраданию, бескорыстности. А ведь данные судебно-медицинских экспертиз, при подозрении на профессиональные правонарушения медработников, показывают, что  примерно 60-70% из них связаны с неправильным поведением врача по отношении к пациенту или его близким, провоцирующим жалобу и даже возбуждение уголовного дела, в том числе при отсутствии причинной связи неблагоприятного исхода с признаками ненадлежащего врачевания. 

Показательна ещё одна, 98-я статья ФЗ – «Ответственность в сфере охраны здоровья». Она включает в первую очередь «вред, причиненный жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи». Странно, но и в ней не предусмотрена ответственность медицинского работника за невнимательность, безразличие, грубость, которые в определенных заболеваниях и состояниях могут быть косвенной причиной вреда, причиненного здоровью, хотя и сами по себе не содействуют лечению.

      Необъяснимой ошибкой авторов закона является исключение, раннее имевшейся статьи о такой актуальной, хорошо зарекомендовавшей структуре, как этические комитеты при медицинских учреждениях разных уровней.

      Подытоживая сказанное, хотелось бы напомнить, что помимо кодексов медицинской этики, любой врач обязан знать основные положения Федеральных законов РФ из сферы  охраны здоровья граждан. В первую очередь закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», несмотря на то, что он в значительной мере лишен той позитивной этико-деонтологической основы, которая заложена в аналогичные акты многих стран. Безусловно, права юрист А.Н. Савицкая («Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием», Львов, 1982), которая пишет:  «Этико-деонтологические нарушения врача – первый признак его профессиональной непригодности». 

       В связи с этим, в ряд статей вышеназванного федерального закона необходимо ввести дополнения, касающиеся нравственных и морально-этических требований к медицинскому работнику при оказании медицинской помощи и ответственности при их нарушении. Корректировки с этой точки зрения подлежат и особенности подготовки врачей на разном уровне, и их аттестация, и экспертиза качества медицинской помощи, и выявление признаков ненадлежащего врачевания при производстве судебно-медицинской экспертизы.

_________________

© Акопов Вил Иванович