http://polonsil.ru/blog/43880880162/Nastoyaschaya-ka...;utm_source=main&utm_medium=page_

5&domain=mirtesen.ru&paid=1&pad=1

Николай Николаев, врач, педагог

Катастрофа, потому что последние месяцы и дни отсчитывает механизм бомбы, заложенный под нашим медицинским образованием. Вот, как мы готовим врачей сейчас. Наивные мечтатели (большинство сразу после школы) приходят в медицинские вузы, мало представляя, чем они на самом деле будут заниматься. И затем 6 лет из огромного количества врачебных специальностей выбирают ту единственную, которой посвятят большую часть оставшейся жизни.

За эти 6 лет мы можем дать им лишь самые общие основы, потому что только основных врачебных специальностей больше пятидесяти. Вот и выделяется — несколько десятков часов на дерматологию, несколько десятков на травматологию, несколько десятков на травматологию… 

То есть, через 6 лет мы подготовим медицинского дилетанта, который знает о многом, но очень понемногу, и ещё меньше умеет. Потому что ни один самый талантливый человек не освоит урологию или онкологию за несколько десятков часов. А больше не получится, просто потому, что в учебных программах времени на это нет. Ведь учиться на врача реально трудно — в медицинских вузах отсеивается каждый пятый студент. Но те, кто получил диплом, уже знают, чего хотят. Они хотят стать неврологами, реаниматологами, хирургами, терапевтами, гинекологами… 

И то, что диплом они получают дилетантами — не страшно. Потому что для того, чтобы получить право работать по выбранной специальности, сейчас выпускники проходят последипломную подготовку и сдают ещё один, профессиональный, экзамен.

Пока существует два варианта такой подготовки: 

1 год в интернатуре или 2 года в ординатуре. 

Ординатура престижнее, но реально — разницы между ними не много. Поступив в интернатуру или ординатуру, выпускник уже углублённо осваивает только выбранную специальность, как правило участвуя в обследовании и лечении пациентов крупных стационаров. Этот момент важен, так как именно в стационаре после осмотра больного у выпускников появляется время подумать, и что-то перечитать а что-то заново выучить. Кроме того, всё это время они учатся и работают под постоянным контролем опытных врачей, способных подстраховать от серьёзных ошибок. И так же постоянно их подготовку сопровождают ведущие преподаватели медицинских вузов. В результате, после такой подготовки мы получаем врача, который в своей области уже многое знает и кое-что умеет.

Так было. 

Но несколько лет назад ребята в правительстве решили, что так не будет. И изменили все принципы подготовки врачей. Теперь вновь поступившие студенты учатся по обновлённой программе, суть которой в следующем: сократилось (и так малое) количество часов практических и лекционных занятий по медицинским специальностям, а вместо этого около 40% объёма обучения передано на самоподготовку. Вы представляете, что такое студенческая «самоподготовка»?! Был разорван взаимосвязанный процесс медицинского обучения, в результате качество медицинских знаний снизилось чудовищно. 

Одновременно, во всех медицинских вузах укрупнили группы. Если раньше я обучал 7-10 студентов, то теперь 13-15. Зачем это сделано? Чтобы сократить штат преподавателей и соответственно — расходы на них. Ведь наши ставки определяются объёмом учебных часов и количеством студенческих групп. А меньше часов и групп — меньше ставок. Но главная катастрофа не в этом. 

Ребята в правительстве решили, что новая система подготовки будет настолько крутая, что ни интернатура, ни ординатура больше не нужна. И придумали вот что: теперь, получив диплом, все студенты лечебники на 3 года пойдут работать терапевтами в поликлиники. ВСЕ. ТЕРАПЕВТАМИ. НА ТРИ ГОДА. И только через 3 года они смогут попробовать поступить в ординатуру, чтобы стать теми, кем они мечтали — гинекологами, офтальмологами, гепатологами…

Тактически — всё очень понятно. Сейчас терапевтов в поликлиниках как не хватало, так и не хватает. Врачи устают, пациенты злятся. А тут — придёт поток молодых врачишек, и все затыкает. 

Заткнутся со своими претензиями на низкую зарплату и перегрузку работающие терапевты — им в затылок будут дышать сотни выпускников. 

Заткнутся студенты, у которых вообще не будет никакого выбора. 

Заткнётесь со своими жалобами и вы — пациенты, ибо теперь в поликлиниках вообще не будет очередей. И можно будет красиво отчитаться президенту…

Но что будет на самом деле? Во-первых, в поликлиники придут врачи-недоучки. Те самые медицинские дилетанты, только с ещё меньшим уровнем знаний, которые и больных видят сейчас в основном на муляжах, и которые просто не готовы к самостоятельному приёму. И придут они на неприятие старых врачей (которые увидят в них — конкурентов и покушение на зарплаты) и на гигантский объем обязательной контролирующей отчётности, о котором не имеют ни малейшего представления. И — на 15 минут первичного приёма. И — на штрафы и вычеты за малейшую оплошность.

Но во-вторых (и это на мой взгляд, самое страшное), большинство новых выпускников придёт в поликлиники с чувством глубочайшего отвращения к терапии и ненависти к вам — больным. Ведь для них будет так: 6 лет вуз + 3 года поликлиники + 2-5 лет ординатуры. То есть только к 30 годам врач сможет сделать первые шаги в выбранной им узкой профессии. 

Я — терапевт. Я очень люблю свою терапию! Но прекрасно понимаю, что её совершенно не обязаны любить и выбирать все остальные мои коллеги. Кто-то любит урологию, кто-то мечтает о травматологии, кому-то снится акушерство. Каждому — своё. Но эта трёхлетняя обязательная поликлиническая терапевтическая мясорубка теперь перемелет тысячи молодых врачебных судеб. И сотни ваших жизней. И так будет.

Так будет, потому что власть на всех уровнях настолько привыкла к жизни в своём выдуманном мире, что не услышит ни меня, ни вас. Она и сама себя не слышит. И вот, начальники медицинских вузов, замученных постоянными проверками и борьбой за выживание, врут, что с подготовкой новых кадров всё прекрасно. А региональные министры (которым тоже хочется жить в системе) врут министру федеральному, что всё прекрасно и у них. И вот уже федеральный министр, госпожа Скворцова, уверенно заявляет: «Ребят подготовили так, чтобы они молодыми специалистами были готовы идти на участок!» И как такое не заявишь, когда автор всей этой реформы — член команды президента и твой непосредственный контролёр…

Так будет, и понятно что за этим последует. С приходом в поликлиники «новой волны» вы станете умирать чаще. 

Когда в британские клиники массово приходят их выпускники (а возможности британской подготовки несколько отличаются от наших), смертность британцев возрастает на 8%.

Какой процент ждать нам? Власть сначала это будет замалчивать, потом — спишет на кризис, демографию или эпидемию простуды (благо, опыт уже есть), а под это опять что-нибудь «оптимизирует». А лет через пять после этого эксперимент тихонько загнётся, и нам предложат новую реформационную идею. Здоровья вам!

   Комментарий к статье врача Н.Николаева нашего автора - доктора медицинских наук, профессора Вила Ивановича Акопова

  Статья доктора Николаева, болеющего за будущее медицины, показывает абсурдность изменений порядка подготовки врачей-специалистов и дает потенциальному пациенту представление, что его в результате этого ждёт. Видит ли эту катастрофу, как определил автор складывающее положение в здравоохранении, правительство? Возможно, но перед ним стоит главная задача – сокращение расходов на всё, что не связано с вооружением и обороной, которая, кстати, зависит в немалой степени от состояния здоровья населения.  Вооружение приводится в действие, а оборона обеспечивается здоровыми людьми. Недавно председатель Правительства Д.Медведев, предлагая сократить на треть и без того самый низкий в Европе бюджет здравоохранения РФ, пояснил, что это и есть эффективная экономика, как, по-видимому, и повышение зарплаты депутатов ГД на 20%.  Недавно слышал как главный врач в ответ на замечание о необходимости повышении качества работы врачей, возразил: первая наша задача (согласно требованиям территориального Минздрава) – сократить расходы и повысить доходы.   

        Для полноты и ясности проблемы подготовки врачей специалистов (онкологов, урологов, гинекологов, неврологов, реаниматологов судебно-медицинских экспертов и других) вернусь к истокам и к сущности поднятой врачом Николаевым проблемы.

      Как было. Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 5.06.1968 г.  №517 была введена первичная специализация врачей – интернатура. В начале семидесятых, разъясняя её необходимость выдающийся деятель здравоохранения Министр здравоохранения СССР академик Б.В.Петровский  отметил, что получая общее медицинское образование и знакомясь со многими специальностями, выпускник не готов к самостоятельной практической подготовке. Поэтому выделен один год на стажировку и адаптацию к новым условиям, условиям лечебно-профилактического или иного медицинского учреждения. Причем из студента, получающего стипендию и обучающегося под наблюдением преподавателей, выпускник становится врачом-стажером, получающим зарплату и работающим под наблюдением куратора – опытного специалиста и зав. отделением медучреждения. Теперь за стажировку и дисциплину  отвечает администрация медучреждения, а выделенный преподаватель соответствующей кафедры осуществляет методическое руководство. По окончании интернатуры в вузе, при обязательном участии врача-практика, принимался экзамен по этой дисциплине с учетом отдельно принимаемых умений выполнять основные функции специалиста. 

     Что касается клинической ординатуры, на которые отводится вдвое больше времени, то её задача шире. Подготовить специалиста с более широким кругозором по специальности, со знанием организации здравоохранения, умением готовить многочисленные отчеты и т.д. В ординатуру принимали лучших по количеству баллов, потому что из закончивших ординатуру – создается резерв  заведующих подразделениями.

      Как стало. Несколько лет назад первичная специализация (интернатура)  передана  из  практического учреждения в вузы и по существу  стало 7-м годом обучения с обеспечением стипендией, то есть опять без должной практики. Тем более, что в силу ряда обстоятельств в условиях рыночной экономики, в вузе студент практикуется на фантомах, и не только не может работать с больным (в группе, как сказано, 12-14 студентов и мало отведено часов), но, подчас их не видит вообще. Как и в юридических вузах, несмотря на очное обучение, 40, а то и больше процентов часов, отведенных по учебному плану, переведены на самостоятельную подготовку. Исключение составляют вузы, которые имеют свои клиники по отдельным специальностям. Но их совершенно недостаточно. Многие вузы нашли выход направлять интернов в медучреждения, зачисляя их руководителей или зав. подразделениями в преподаватели (ставки-то теперь у вузов). Поэтому интернов, как и ординаторов медуниверситета,  всё-таки  пускают в практическое учреждение, даже ведут с ними занятия, но в свободном режиме, без требований обязательного участия в манипуляциях и даже посещениях (они же формально вузовские).  

По Федеральному закону №323 от 21.11.2011 г. с изменениями от 30.09.2016 –  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», интернатура вообще упраздняется и все выпускники должны были проходить специализацию только через ординатуру. Для ординаторов существует свое старое, но действующее  Положение о порядке обучения, но фактически используется  тот же план подготовки, что и у интернов, только растянут на два года. То есть, как ни странно, ординаторов фактически  приравняли к  интернам. В этих условиях многие из них устраиваются на работу, часто не связанную с их специальностью, иногда посещая и выполняя какое-то задание. 

     Как будет. Новое предложение чиновников, решающих сиюминутные задачи экономики в большой степени перечеркивают подготовку врачей-специалистов. В связи с нехваткой врачей первичного звена и приоритетом амбулаторной системы здравоохранения, выпускники медицинских вузов будут направляться в поликлиники участковыми терапевтами и участковыми педиатрами. Правда, официального документа по этому нововведению нет (во всяком случае, оно не опубликовано), но первые лица руководства Минздрава России не раз озвучивали это предложение, которое теперь обсуждается как принятое решение. 

Поэтому  возникает несколько проблемных вопросов. 

1) Разве врачу терапевту, то есть специалисту по внутренним болезням, и особенно врачу-педиатру не надо специализироваться и можно сразу приступать к работе с больными? Понятно, что и терапевт, и педиатр, хоть и с приставкой – участковый, тоже должны получить специализацию, прежде чем приступить к работе с больными, иначе они принесут больше вреда, чем  пользы. 

2) Обязательная работа комиссии по распределению медуниверситета после каждого выпуска  вуза, как было в советское время,  осуждена, как принудительная высылка. А чем отличается нынешнее распределение выпускников? Оно ещё хуже, так как ограничивает выбор специальности.

3) Если выпускник на три года, как предлагается, уйдет в поликлинику для работы терапевтом или педиатром, он отложит или лишится возможности получить специальность, о которой мечтал. 

4) Не представляю,  как могут обеспечить работу всем выпускникам хорошие поликлиники, ибо в плохие (кадрами и материальным обеспечением) направлять молодых врачей нельзя.  Я уже не говорю, что при такой системе следовало бы в городских поликлиниках разместить соответствующие  кафедры  медуниверситетов, чтобы консультировать, контролировать и повышать квалификацию поликлинических врачей. 

   Хорошо знающий проблему качества современного медицинского образования бывший министр здравоохранения страны академик Е.И.Чазов писал ещё в 2009 году: «Медицинское образование у нас сегодня поставлено плохо, практическая подготовка хромает на обе ноги, всё ограничивается чтением лекций и  прохождением тестов». А в 2016 году директор  Российского института народного хозяйства проф. В.Назаров призвал радикально пересмотреть подходы к подготовке врачей и повышению их квалификации. Похоже, мы идем в обратном направлении.