Состояние и подготовка врачей в вузах

    Качество медицинской помощи населению в основном зависит от подготовки медицинских работников с высшим и средним  образованием, при которой руководствуются Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации» от 29.12.2012 (в редакции 29.07.2017 г.) № 273-ФЗ и другими нормативными документами. В ст. 82 приведенного закона «Особенности реализации профессиональных программ медицинского и фармацевтического образования» отмечено, что реализация профессиональных образовательных программ обеспечивает непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков путем их участия в осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности с учетом  специальных особенностей. Этапы непрерывного медицинского образования (НМО) приводятся в  статье 100 ФЗ РФ №323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Медицинское и фармацевтическое образование осуществляется по профессиональным образовательным программам: 1) начального профессионального образования; 2) среднего профессионального образования; 3) высшего профессионального образования; 4) послевузовского профессионального образования (интернатура, ординатура, аспирантура, докторантура) и 5) дополнительным профессиональным образовательным программам – повышение квалификации, профессиональная переподготовка.

   Известно, что общие положения современного высшего образования определены Болонской декларацией, которая позволяет создать систему перехода от принципа образования «на всю жизнь» к принципу «образования через всю жизнь». Специфика такой подготовки врача состоит в том, чтобы, с одной стороны, обеспечить его стандартными знаниями и практическими навыками, а с другой – сформировать у него мотивацию на самостоятельное непрерывное накопление новых профессиональных знаний и навыков в течение всей профессиональной деятельности. По этой системе ведущая роль в обучении принадлежит самому обучающемуся и состоит из следующих принципов:

а) приоритет самостоятельного обучения;

б) совместная деятельность обучающегося с обучающим;

в) индивидуализация обучения по индивидуальной программе;

г) развитие образовательных потребностей.  

        Не могу не заметить, что прогрессивная Болонская система образования в нашей стране внедрена без учета многолетних укоренившихся традиций российского образования, когда ведущая роль в обучении принадлежала не обучаемому, а преподавателю. Поэтому самостоятельная часть обучения, составляющая не менее 40% учебной программы, обрушивается на неподготовленных к этому студентов и обычно проходит вхолостую. Пробелы недополученных знаний в часы, выделенные из учебного плана на самостоятельное обучение, тем не менее, формально засчитываются, как платье голого короля. 

    Практическая часть образования будущего врача, наряду с теоретическими знаниями, имеет большое значение и отрадно, что в последние годы используется симуляционное обучениие на тренажерах, позволяющих студентам отрабатывать умения и навыки обследования больного. Но даже при достаточной доступности сложных и качественных тренажеров для всех обучающихся, они не могут заменить общение и работу с живым человеком. А эта возможность образовательного учреждения,  за редким исключением (при наличии вузовских клиник), ограничена. С этой целью вузы заключают договора с практическими организациями: в основном с ЛПУ, а также с производством лекарственных средств, Бюро судебно-медицинской экспертизы,  научными медицинскими организациями. Однако, несмотря на взятые обязательства, эти учреждения, принимая обучающихся, нередко по ряду причин,  реально не в состоянии полноценно участвовать в обучении студентов, интернов (ординаторов), врачей-курсантов.

    В прошлом Постановлением высших органов власти – ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 5.06.1968 г. №517 впервые была введена (не сразу по всей стране) первичная специализация врачей – интернатура. Разъясняя её необходимость, выдающийся деятель здравоохранения Министр здравоохранения СССР акад. Б.В. Петровский отметил, что, получая общее медицинское образования и знакомясь со многими специальностями, выпускник не готов к самостоятельной практической подготовке. Поэтому выделен один год на стажировку и адаптацию к новым условиям, условиям лечебно-профилактического или иного медицинского учреждения. Причем из студента, получающего стипендию и обучающегося под наблюдением преподавателей, выпускник становился практическим врачом-стажёром с зарплатой врача,  работающего под наблюдением куратора – опытного специалиста, получающего дополнительно 0,5 ставки. Участвовал в его подготовке заведующий отделением, и назначенный преподаватель кафедры, который осуществлял методическое руководство. По окончанию интернатуры в вузе при обязательном участии уполномоченного врача-практика, принимался экзамен.  24.04.1974 г. вышел Приказ МЗ СССР №368 «О завершении перевода выпускников мединститутов на систему интернатуры. Летом 1976 года я был участником совещания проректоров вузов РСФСР, на котором было принято первое Положение об интернатуре. Подобные совещания прошли в каждой союзной республике. Первичная специализация медиков оставалась в центре внимания. Об этом свидетельствуют Приказы МЗ СССР от 26.04.1977 г., №379 и от 20 января 1982 г., №44, посвященные мерам по улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре.

    Однако в конце девяностых интернатура была передана из практического учреждения в вузы и фактически стала 7-м годом обучения с обеспечением стипендией, то есть из врачей-интернов стали учащимися в интернатуре. Попытка выправить ненормальное состояние интернатуры привела за последние 20 лет к появлению около десяти преимущественно ведомственных  нормативных документов, не решивших главную её проблему.    

    В условиях рыночной экономики, не имея своей базы, вузы стали приглашать в качестве преподавателей – руководителей практических учреждений и подразделений на условиях совместительства. С интернами и с ординаторами ведут практические занятия также врачи-совместители, как правило, не имеющие педагогического, а нередко и должного практического опыта. Занятия проводятся в свободном режиме, без контроля освоения практических навыков и даже посещений. Заведующий кафедрой, формально отвечающий за подготовку интернов, естественно, не может предъявлять требования к совместителям-руководителям медучреждений и деликатно отстраняется от контроля за интернами. 

    Удивительно, что, зная о скудных материальных и кадровых возможностях медицинских образовательных учреждений, на них возложена обязанность практической подготовки врачей, вплоть до интернатуры, ординатуры и даже послевузовского усовершенствования и специализации. Причем, этот недостаток  подготовки  и совершенствования врача не находит реакции  Росздравнадзора.

  Руководители образовательных и медицинских учреждений давно бьют тревогу о неблагополучии в обучении специалистов-медиков, считая, что надо радикально изменить подход и требования к практической подготовке врачей, особенно на завершающем этапе образования. О недостатках в медицинском образовании не раз высказывалось высшее руководство страны, считая, что оно деградировало, а министр здравоохранения РФ В.Скворцова уровень подготовки врачей назвала безобразным («Медицинская газета», №58 от 10.08.2012). Хорошо знающий эту проблему бывший министр здравоохранения страны и зав. кафедрой кардиологии академик Е.И.Чазов, писал ещё в 2009 году: «Медицинское образование у нас сегодня поставлено плохо, практическая подготовка хромает на обе ноги, и сегодня всё ограничивается чтением лекций и  прохождением тестов» («Медицинская газета», 10.06.2009 г., № 42). С тех пор положение не изменилось. Московские судебные медики В.А.Клевно, С.А.Кучук, Н.А.Романько (Судебная медицина, Т.1, №4, М., 2015) правильно отмечают, что «Последствия некомпетентности  практических врачей и заметное снижение качества подготовки специалистов приобрели угрожающие масштабы, как и рост статистики по дефектам оказания медицинской помощи». По данным Фонда общественного мнения 46% россиян также считает, что объём знаний врачей для качественного выполнения практических задач недостаточен.

    Сложилось положение, когда лица, случайно или неправедными путями  попавшие в практическую медицину, начинают продвигаться на руководящие должности в государственных медицинских учреждениях. Вскоре мы столкнемся со «второй волной» этого процесса, а именно, с приходом в профессию молодых специалистов, обученных такого рода наставниками и работающих под их руководством.

  Итак, практическая подготовка будущих врачей в вузе нуждается в коренных преобразованиях. Однако поворот к радикальным переменам в практической подготовке будущих врачей в стенах вуза не намечается, хотя, как все понимают, он неизбежен.

    Что касается первичной специализации врачей, то согласно Федеральному закону №323 (с изменениями от 1 января 2016 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» с 2017 г. интернатура, столь удачно решавшая свои задачи в первые годы её введения, вообще упразднена. Но проблема учебной базы и преподавателей по-прежнему не решена и даже усложнилась, так как первичная специализация теперь должна проводиться через двухгодичную ординатуру с повышенными, по сравнению с интернатурой, задачами. 

Допуск к практической работе и послевузовское повышение квалификации

     После окончания интернатуры, а после её упразднения – ординатуры) степень практической подготовки и готовность приступить к выполнению практических обязанностей врача по определенной специальности, как отмечалось выше, решается в образовательном учреждении преподавателями, обычно в силу ряда причин, оторванными от непосредственной практической работы. Правда, в оценке полученных практических знаний и умений участвуют и специалисты, но ини играют второстепенную роль. Вместе с тем, наряду с дипломом об окончании образовательной организации, выпускник получает допуск к самостоятельной практической работе – сертификат специалиста, который действителен в течение 5 лет, после которых врач каждые 5 лет проходит дополнительное краткосрочное обучение для подтверждения допуска к работе. Но и здесь, на наш взгляд, внесены неоправданные изменения.

     В соответствии со ст. 100 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сертификаты, то есть свидетельства о достижении специалистом необходимого уровня знаний для самостоятельной профессиональной работы на территории РФ, с 1 января 2017 г. отменены, а выданные медицинским и фармацевтическим работникам до 1 января 2021 г., действуют до истечения указанного в них срока, то есть до 1 января 2026 года.  С 2017 года порядок допуска медицинских работников к профессиональной деятельности заменится поэтапной аккредитацией, на которой мы остановимся ниже.      

   Итак, наряду с постоянным самообучением, которое в настоящее время игнорируется большинством молодых врачей, каждые пять лет, в соответствии с законодательством и необходимостью пополнять знаниями новыми достижениями медицины, врач обязан пройти курсы повышения квалификации по своей специальности. Нарушение этого правила снижает квалификацию врача и отрицательно влияет на оказание качественной медицинской помощи. Мудрость китайской поговорки особенно справедлива для медика: «Учиться — всё равно, что грести против течения: только перестанешь — и тебя гонит назад». Любой работодатель, независимо от формы собственности, заинтересован в кадрах высокой квалификации, поэтому необходимость подготовки и переподготовки кадров для собственных  нужд он определяет самостоятельно (ст.196 Трудового кодекса РФ).

      Профессиональное повышение квалификации, переподготовка и стажировка, проводятся с полным или частичным отрывом от работы. Это регламентировано приказом Минздрава России от 03.08.2012 №66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным учебным программам в образовательных и научных организациях». Обучение на циклах специализации и усовершенствования специалистов в течение 144 часов каждые 5 лет проводится в соответствии с требованиями, установленными приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием».   

     Система послевузовского обучения изложена в Приказе МЗ РФ  от 11.11.2013 г. №837 в редакции 09.06.2015 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования специалистов с высшим медицинским образованием…», предназначенном для участковых  врачей терапевтов и педиатров, также врачей общей практики (семейных врачей). При этом  50% обучения,  в отличие от практики деятельности врача, является   дистанционным.

       В  2016 году ректор НИИ народного хозяйства РФ проф. В.Назаров призвал радикально пересмотреть подходы к подготовке практикующих врачей, обеспечив реальный процесс повышения их квалификации, ибо сейчас за редким исключением, заметил он, повышение квалификации врачей является полной профанацией. По данным Фонда общественного мнения 46% россиян также считает, что объём знаний врачей недостаточен.

      Качество работы медицинского работника предполагается обеспечить путем прохождения каждые 5 лет профессиональной аттестации, позволяющей получать квалификационные категории по определенной специальности. Это стимулирует специалиста, улучшает подбор, расстановку и использование кадров, повышает ответственность и заработную плату работника. Аттестация медицинских и фармацевтических работников проводится в соответствии со статьей 72 «Права медицинских работников и меры по их стимулированию» Федерального закона №323 «Об основах…», в которой указано о необходимости прохождения медицинским работником аттестации для получения квалификационной категории, в зависимости от которой дифференцируется оплата труда. Причем, согласно статье 73 указанного закона, аттестация является обязательной для всех медицинских работников и медицинских организаций (ст. 79). Порядок и срок прохождения аттестации  подробно приведен в Приказе Минздрава России от 23.04.2013 №240н «О Порядке и сроках прохождения медицинскими и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории». Используется следующая последовательность: вторая, первая, высшая. Причем вторая категория присваивается медицинским работникам, имеющим стаж работы по этой специальности не менее трех лет, первая — не менее пяти лет, высшая — не менее семи лет. 

      Определяющим среди других материалов, представлямых в аттестационную комиссию  медицинским работником, является отчет о профессиональной работе за три последних года работы. В нём, помимо рабочей нагрузки, он должен показать уровень и разносторонность своей деятельности, использование современных методов исследования,  раскрыть способность к аналитическому мышлению и объективному анализу, указать на трудности и недостатки своей профессиональной деятельности, предложения по её совершенствованию. Освобожденный от основной работы врач должен посещать положенное число часов лекций и занятий цикла, хотя в основном занимается заочно.      

    Наряду с индивидуальной самоподготовкой  такое обучение позволяет врачу обновлять свои знания и умения, при условии соблюдения предписанного порядка, что не всегда бывает на практике. Но вместо того, чтобы наладить процесс обучения и контролировать его реальное  осуществление, в 2017 году и на этом этапе вносятся изменения. Предложена  новая модель послевузовского обучения в связи с опасением, что обновлять знания и умения в 5 лет один раз – значит не успевать за развитием профессиональной медицины. Об этом пишет (www.sibmedport.ru) член координационного совета по развитию медицинского образования Минздрава России Залим Балхазов. Поэтому вместо 144 за те же 5 лет планируется 250 часов, которые набираются постепенно в течение пяти лет. Для допуска к аттестации следует набрать 50 баллов при непосредственном обучении, остальные  путем посещением научно-практических конференции, публикаций статей, самостоятельной подготовкой, в том числе на электронных курсах Минздрава. Убежден, что набор баллов в основном будет таким же формальным, как обучение в настоящее время.  

      Понимая, что новая модель осложнит жизнь врача, с целью облегчения его положения предложено дистанционное обучение, при котором отрываться от работы не надо, нужно ...только платить. За это выдадут удостоверение о повышении квалификации, сертификат о получении электронного образования и сертификат о специализации, заманивает реклама в интернете. Главное, эта «выгода» позволяет уменьшить продолжительность очного  обучения в обход получения знаний.

       В связи с изложенным, для решения многих проблем здравоохранения 

послевузовское повышения профессиональных знаний и переподготовки специалистов в системе НМО, несомненно является первостепенной задачей не только медицинских работников, но и общества в целом.  

    Как мы упомянули выше, с 2016 г., а фактически с 2017-го, порядок допуска медицинских работников к профессиональной деятельности изменяется в связи с отменой сертификации введением поэтапной аккредитации. В статье 69 (часть 3) ФЗ №323 отмечается, что процедура определения готовности лица к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности, то есть аккредитация специалиста осуществляется как по окончанию образовательных программ среднего, высшего и послевузовского медицинского или фармацевтического образования, так и после освоения дополнительных образовательных программ. Приказом МЗ РФ №334н от 2.06.2016 г. «Об утверждении Положения об аккредитации» эта процедура  проводится поэтапно с 1 января 2016 до 31 декабря 2025 года.

   Аккредитация специалиста включает этапы: заданий по тестированию, решение ситуационных задач и оценку практических навыков.  Периодическая квалификация, кроме тестирования, требует представления портфолио. В положении подробно приводится порядок оценки результатов, при успешном прохождении каждого этапа аккредитация признается комиссией. Прошедший аккредитацию специалист получает свидетельство об аккредитации, которое действует в течение 5 лет. Порядок выдачи свидетельства об аккредитации специалиста, формы свидетельства и технические требования к нему утверждены Приказом МЗ РФ от 6.06.2016 г., № 352н. 

       Следует признать, что к настоящему времени, вопреки требованиям Федерального закона и других нормативных документов, проводится лишь первичная аккредитация после окончания средних или высших медицинских и фармацевтических образовательных организаций. Профессиональная переподготовка и периодическая квалификация, определяющие готовность лица  к профессиональной деятельности по определенной специальности, удостоверяется по-прежнему сертификатом. Возможно, это несоответствие законодательству объясняется отсутствием единых учебно-методических документов  по подготовке к каждому этапу  аккредитации. 

      Приходится констатировать, что Государственной Думой опять принят закон без обеспечения его подзаконными документами, обеспечивающими его исполнение и поэтому срок полноценной аккредитации постоянно переносится. Полноценная всеэтапная аккредитация медицинских специалистов ждет своего решения. 

     Таким образом, приходится признать, что практическая подготовка врачей   при получении специального образования, а также его послевузовское усовершенствование и переподготовка страдают серьезными недостатками и не могут обеспечить готовность врача к началу практической деятельности. Не всегда это может быть гарантировано и прохождением сертификации и вводимой аккредитации. Система и итоги вузовской и послевузовской подготовки специалистов нуждается в принципиальных изменениях и повышении качества его организации, реального его осуществления, отработки совместного с практической организацией учебно-методического обеспечения и действенного контроля за всеми этапами медицинского образования. Достижение качественной подготовки специалиста является непременным условиям решения главной проблемы здравоохранения – обеспечения качества медицинской помощи. 

__________________

© Акопов Вил Иванович